Образец (Примерный). Заявление о рождении ребенка (совместное заявление отца и матери ребенка). форма No. 1 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о рождении ребенка (совместное заявление отца и матери
ребенка). форма No. 1
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N. 1274
Форма N. 1
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N. __________________
от "__"______ 200_ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество отца)
и ________________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляем о рождении у нас ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__"__________ 200_ г.
Сообщаем о себе следующие сведения.
----------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ отец ¦ мать ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"_______ 200_ г.¦"__"_______ 200_ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется ¦ ¦ ¦
¦ ¦по желанию родителей) ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦ ¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦личность ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ документа ¦ документа ¦
¦ ¦ ¦серия _____________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦N. _______________¦N. _______________¦
¦ ¦ ¦___________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦ наименование ¦ наименование ¦
¦ ¦ ¦ органа, ¦ органа, ¦
¦ ¦ ¦ выдавшего ¦ выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__"_______ 200_ г.¦"__"_______ 200_ г.¦
+--+-------------------------+-------------------+-------------------+
¦8.¦Основание для внесения ¦свидетельство о заключении брака ¦
¦ ¦сведений об отце ребенка ¦запись акта N. ________________ ¦
¦ ¦ ¦от "__"_____________ 200_ г. ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
¦ ¦ ¦свидетельство об установлении ¦
¦ ¦ ¦отцовства ¦
¦ ¦ ¦запись акта N. ________________ ¦
¦ ¦ ¦от "__"_____________ 200_ г. ¦
¦ ¦ ¦_______________________________________¦
¦ ¦ ¦ наименование органа ЗАГСа ¦
---+-------------------------+----------------------------------------
Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии _____________________________________________
имени _______________________________________________
отчества ____________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.
____________________ ______________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"__________ 200_ г.
------------------------------
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
----
|
