Образец (Примерный). Заявление о рождении ребенка (заявление матери ребенка). форма No. 2 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о рождении ребенка (заявление матери ребенка). форма No.
2
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. N. 1274
Форма N. 2
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
N. __________________
от "__"_______ 200_ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество матери)
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о рождении у меня ребенка мужского / женского (нужное
подчеркнуть) пола "__"_________ 200_ г.
Сообщаю о себе следующие сведения.
----------------------------------------------------------------------
¦1.¦Фамилия, имя, отчество ¦ ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦2.¦Дата рождения ¦"__"________ 200_ г. ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦3.¦Место рождения ¦ ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦4.¦Гражданство ¦ ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦5.¦Национальность ¦ ¦
¦ ¦(графа заполняется по ¦ ¦
¦ ¦желанию матери) ¦ ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦6.¦Место жительства ¦ ¦
+--+-------------------------+---------------------------------------+
¦7.¦Документ, удостоверяющий ¦______________________________________ ¦
¦ ¦личность ¦ наименование документа ¦
¦ ¦ ¦серия _______ N. ____________________ ¦
¦ ¦ ¦______________________________________ ¦
¦ ¦ ¦ наименование органа, выдавшего ¦
¦ ¦ ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦"__"____________ 200_ г. ¦
---+-------------------------+----------------------------------------
Прошу произвести государственную регистрацию рождения ребенка с
присвоением ему: фамилии _____________________________________________
имени _______________________________________________
отчества ____________________________________________
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении сведения об
отце ребенка прошу не вносить / внести на основании моего заявления от
"__"______ 200_ г. (нужное подчеркнуть), а также внести / не вносить
(нужное подчеркнуть) национальность матери.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__"__________ 200_ г. _______________________
(подпись матери)
----
|
