Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица или индивидуального
предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на
медицинскую деятельность
Приложение
к Письму Росзравнадзора
от 04.08.2005 N 02И-395/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на медицинскую деятельность,
N ______, выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
в связи с:
_________ реорганизацией юридического лица в форме
преобразования предпринимателя
_________ изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным
предпринимателем
_________ реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦ ¦ ¦ ¦емнике ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (для¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя (для¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
¦ ¦лицензируемого вида¦Основание ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦использования ¦использования: ¦
¦ ¦оснований использования¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦помещений и оснований¦2. ¦Основание изменения:¦
¦ ¦изменения адресов мест¦3. ¦____________________¦
¦ ¦осуществления деятельности) ¦4. ¦2. ¦
¦ ¦ ¦5. ¦3. ¦
¦ ¦ ¦ ¦4. ¦
¦ ¦ ¦ ¦5. ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦или индивидуальном¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦Дата выдачи¦Дата выдачи¦
¦ ¦государственный реестр ¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
¦ ¦ ¦____________ ¦____________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦ ¦подразделения, адрес¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦лицензиата на учет в¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи¦Дата выдачи¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ______ N¦Бланк: серия _____ N¦
¦ ¦ ¦____________ ¦____________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа,¦Выдан: __________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о¦Дата выдачи: ____________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или¦Бланк: серия ________ N _________ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе, содержащиеся¦ ¦
¦ ¦в Едином государственном¦ ¦
¦ ¦реестре ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14.¦Информационное письмо¦Выдан: __________________________ ¦
¦ ¦соответствующего органа¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦государственной статистики об¦Дата выдачи: ____________________ ¦
¦ ¦учете в ЕГРПО (с указанием¦Номер письма: ____________ ¦
¦ ¦кода по ОКПО) ¦ОКПО: _________________________ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15.¦Решение учредителя (иного¦Оформлено "__" ___________ 200_ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа¦Утверждено ___________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ___________ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦17.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
----+-----------------------------+-------------------------------------------
--------------------------------
Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской деятельности.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности" (в ред. от 02.07.2005) в случае реорганизации юридического
лица в форме преобразования, изменения его наименования или места его нахождения,
изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя, в случае изменения
адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный
предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные
документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый
государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается
лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения
соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый
государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест
осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида
деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния, при наличии на дату
государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого
участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности,
такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в
случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных
сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,
направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием
причин отказа.
|
