Образец (Примерный). Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в список iii в соответствии с федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "о
наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение
к Письму Росздравнадзора
от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
_________ О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
_________ На обособленное подразделение, лицензия
N _________________, предоставленная _____________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с ______ по _______________
________ На расширение видов деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________
на:
------------------------------------------------------------------
¦разработку ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦производство¦ ¦перевозки ¦ ¦приобретение ¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦изготовление¦ ¦отпуск ¦ ¦использование¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦переработку ¦ ¦реализацию¦ ¦уничтожение ¦ ¦
-------------+--------+----------+--------+-------------+---------
Заявитель:
------------------------------------------------------------------
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (с ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности (с ¦2. ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦3. ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ (орган, ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в¦ выдавший документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Наименование, код ¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦______________________________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
----+-----------------------------+-------------------------------
--------------------------------
Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III; на
обособленное подразделение; на расширение видов деятельности
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
|
