Образец (Примерный). Заявление в территориальный орган пенсионного фонда Российской
Федерации о доставке ежемесячной денежной выплаты законному представителю
заявителя
Приложение N 8
к Порядку осуществления
ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан
в Российской Федерации,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 30 ноября 2004 г. N 294
(образец)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ
ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От _______________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства
(нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:
__________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
__________________________________________________________________
фактического проживания)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
-------------------------+------------+--------------+------------
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или
недееспособного лица:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, телефон)
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
¦удостоверяющего личность¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Номер документа ¦ ¦Дата рождения ¦ ¦
+------------------------+------------+--------------+-----------+
¦Кем выдан ¦ ¦Место рождения¦ ¦
-------------------------+------------+--------------+------------
------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа, ¦ ¦
¦подтверждающего ¦ ¦
¦полномочия законного ¦ ¦
¦представителя ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Номер документа ¦ ¦ Дата ¦ ¦
+------------------------+------------------+ выдачи ¦ ¦
¦Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------+------------------+----------+----------
4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную
выплату через:
4.1. организацию федеральной почтовой связи ______________________
__________________________________________________________________
4.2. кредитную организацию _______________________________________
__________________________________________________________________
4.3. территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации
__________________________________________________________________
4.4. иную организацию ____________________________________________
(в соответствующей строке указываются сведения об организации,
выбранной заявителем для доставки ежемесячной денежной выплаты:
наименование организации федеральной почтовой связи, наименование
и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета
гражданина в этой организации, полное наименование
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации).
----------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+--------------------+
¦ Дата ¦ Подпись заявителя ¦
------------------+---------------------
------------------------------------------------------------------
¦ Данные, указанные в ¦ Подпись специалиста ¦
¦ заявлении, соответствуют +----------------------------------+
¦ документу, удостоверяющему ¦ ¦
¦ личность ¦ ¦
------------------------------+-----------------------------------
Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты
законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3
заявления.
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +--------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----------------------+---------------------
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ Регистрационный ¦ Принял ¦
¦ номер заявления +--------------------------------------------+
¦ ¦ Дата приема заявления ¦ Подпись специалиста¦
+-------------------+-----------------------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
--------------------+-----------------------+---------------------
|
