Образец (Примерный). Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью) застрахованного
лица (военнослужащего) в период прохождения военной службы
Приложение N. 1
к Инструкции (пп. 3.1.1, 3.1.2),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N. 14
Руководителю
________________________
(наименование страховой
________________________
организации и ее
________________________
почтовый адрес)
________________________
от _____________________
(фамилия,
_______________________,
имя, отчество)
проживающ__ по адресу __
________________________
(почтовый адрес)
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)
______________________________________________________________________
(указывается родственное или иное отношение,
______________________________________________________________________
воинское звание (в том числе по запасу, отставке),
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного
______________________________________________________________________
с военной службы), погибшего (умершего) в период прохождения
______________________________________________________________________
военной службы (до истечения одного года после увольнения
______________________________________________________________________
с военной службы вследствие увечья (ранения, травмы, контузии)
_____________________________________________________________________.
или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)
Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
несовершеннолет_______________________________________________________
(-нему, -ней, -ним) (указываются степень родства
______________________________________________________________________
или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
______________________________________________________________________
дата рождения детей,
_________________________________________________________________ .
почтовый адрес)
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным нормативным
правовым актам Российской Федерации по данному основанию _____________
(да, нет)
получал ______________________________________________________________
(указать, когда и кем произведена выплата)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Выплату прошу произвести через __________________________________
(наименование
______________________________________________________________________
(отделения, филиала) банка, реквизиты счета)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Кроме меня выгодоприобретателями являются:
______________________________________________________________________
(указываются родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ / ________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"__________200_ г.
Подпись заявителя _____________________ заверяю _________________
(фамилия, инициалы) (должность,
______________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__"____________200_ г.
М.П.
--------------------------------
Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или
попечителя.
----
|
