Образец (Примерный). Заявление гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
вследствие катастрофы на чернобыльской аэс, аварии на производственном объединении "маяк",
о выдаче государственного жилищного сертификата
Приложение N. 4
к Правилам обеспечения жильем
за счет средств федерального
бюджета нуждающихся в улучшении
жилищных условий граждан,
подвергшихся радиационному
воздействию вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, аварии
на производственном объединении
"Маяк", и приравненных к ним лиц
_______________________________
(должность, ф.и.о. руководителя
органа, осуществляющего
выдачу сертификата)
от гражданина(ки) ____________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу ____
_______________________________
(почтовый адрес
места жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне, ___________________________________________,
(ф.и.о.)
паспорт: серия _____ N. ______, выданный ________________________
"__" __________ 200_ г.,
удостоверение ____________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право
гражданина на обеспечение жильем за счет средств
федерального бюджета)
серия ______ N. ______, выданное ________________________________
"__" __________ 200_ г.,
государственный жилищный сертификат для получения субсидии на
приобретение жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) ________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия _______ N. _______, выданный _____________________
"__" __________ 200_ г., проживает по адресу _____________________
_________________________________________________________________,
дети: 1) _________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N. ____, выданный
_______________________ "__" __________ 200_ г.,
проживает по адресу _____________________________________________;
2) _______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N. ____, выданный
_______________________ "__" __________ 200_ г.,
проживает по адресу _____________________________________________;
3) _______________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____ N. ____, выданный
_______________________ "__" __________ 200_ г.,
проживает по адресу _____________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ______ N. _______, выданный ______________________
"__" __________ 200_ г.
Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" ________
200_ г. в _______________________________________________________.
(место постановки на учет)
Учетное дело N. ______.
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для
постоянного проживания на территории Российской Федерации
не имеем (имеем).
----------------
(ненужное
зачеркнуть)
Обязуюсь в течение 3 месяцев с даты перечисления банком
средств субсидии в счет оплаты приобретаемого жилого помещения
освободить вместе со всеми членами моей семьи занимаемое в
настоящее время жилое помещение и сдать (безвозмездно передать)
--------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
его в установленном порядке органу местного самоуправления
(указывается гражданами, которые берут на себя обязательства,
предусмотренные пунктом 7 Правил обеспечения жильем за счет
средств федерального бюджета нуждающихся в улучшении жилищных
условий граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, аварии на производственном
объединении "Маяк", и приравненных к ним лиц).
Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение
жилищных условий после приобретения жилого помещения с
использованием средств субсидии, предоставляемой на основании
государственного жилищного сертификата.
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) ______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) ______________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) ______________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
С условиями получения и использования государственного
жилищного сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.
_________________________ ___________________ ____________________
(ф.и.о. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) ______________________________________ _______________________;
(ф.и.о.) (подпись)
2) ______________________________________ _______________________;
(ф.и.о.) (подпись)
3) ______________________________________ _______________________;
(ф.и.о.) (подпись)
4) ______________________________________ _______________________.
(ф.и.о.) (подпись)
__________________________________________________________________
(нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя
и членов его семьи)
|
