Образец (Примерный). Заявление доверенного лица о назначении страховых выплат по
обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
Приложение N. 2
к Временному порядку назначения и
осуществления страховых выплат по
обязательному социальному страхованию
от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний
в исполнительных органах
Фонда социального страхования
Российской Федерации
В ___________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда)
от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ______________________
Дата рождения _______________________________
Паспорт серия ____________ N. ______________
выдан _______________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью
____________________________________________________________________ в
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате
страхового случая)
результате несчастного случая на производстве / профессионального
заболевания, происшедшего / полученного в период работы в ____________
________________________________.
(наименование страхователя)
Являюсь ______________________________________________________________
(степень родства или иные отношения с пострадавшим)
умершего. Ко дню смерти находился(лась) на его иждивении / имел(а)
право на получение содержания в связи с ______________________________
(основание для
_____________________________________________________________________.
назначения страховых выплат - нетрудоспособность, уход и др.)
Выплаты прошу направлять
почтовым переводом по адресу _________________________________________
на лицевой счет N. __________________ в _____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального
закона от 24 июля 1998 года N. 125-ФЗ "Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о
наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых
выплат или прекращение страховых выплат.
О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих
изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать
отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.
"__"_________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)
______________________________________________________________________
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
____ документов приняты "__"___________, зарегистрированы под N. ____
Недостающие документы должны быть представлены до "__"___________
М.П. ______________________________ _________________
(должность, подпись работника,
принявшего документы)
Оборот
Перечень
документов, приложенных к заявлению
1) акт о несчастном случае на производстве .....
2) акт о профессиональном заболевании .....
3) свидетельство о смерти пострадавшего .....
4) трудовая книжка или трудовой договор (контракт) .....
5) гражданско - правовой договор, предусматривающий уплату страховых
взносов .....
6) справка о заработке (доходе) пострадавшего .....
7) свидетельство о рождении ребенка .....
8) справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев .....
9) решение суда об установлении факта нахождения на иждивении
10) справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности .....
11) справка жилищно - эксплуатационного органа об осуществлении ухода
за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в
постоянном уходе .....
12) справка учебного учреждения .....
13) справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе ...
14) .....
15) .....
Подпись ________________
Сведения о дополнительно представленных документах
---------------------------------------------------------------------
¦N.¦ Наименование документа ¦ Дата ¦ Подпись работника ¦
¦п/п¦ ¦представления¦исполнительного органа¦
¦ ¦ ¦ ¦ Фонда ¦
+---+--------------------------+-------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------+-------------+----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------------+-------------+-----------------------
----
|
