Образец (Примерный). Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы в случае
установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения службы, военных
сборов (для сотрудников органов внутренних дел, военнослужащих, граждан, призванных на
военные сборы, в системе мвд России)
Приложение 4
к Инструкции о порядке
проведения обязательного
государственного страхования
жизни и здоровья сотрудников
органов внутренних дел,
военнослужащих, граждан, призванных
на военные сборы, в системе
МВД России
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
____________________________
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ________ по адресу: _____________
________________________________________
телефоны: служебный ______________________
домашний ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
______________________________________________________________________
(указывается характер страхового события в соответствии с
______________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _______________
(получал,
______________________________________________________________________
не получал)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N. _____________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,
______________________________________________________________________
филиала, другого банка, наименование населенного пункта)
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
(указываются документы, определенные, соответственно,
______________________________________________________________________
подпунктами 17.3 - 17.6 Инструкции)
Дата ___________________ Подпись заявителя ___________
Подпись заявителя __________________________________ заверяю.
______________________________________________________________________
(инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,
командира войсковой части)
Дата _______________ Подпись _____________________
М.П.
(печать)
----
|
