Образец (Примерный). Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в случае у |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление застрахованного лица о выплате страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в случае установления инвалидности в период
прохождения военной службы
Приложение N. 5
к Инструкции (пп. 3.1.3, 3.1.4, 3.1.5, 3.1.6),
утвержденной Приказом начальника Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 29 июня 2001 г. N. 14
Руководителю
________________________
(наименование страховой
________________________
организации и ее
________________________
почтовый адрес)
________________________
от _____________________
(фамилия,
_______________________,
имя, отчество)
проживающ__ по адресу __
________________________
(почтовый адрес)
________________________
________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с ______________________________________________________________
(указывается основание для обращения -
______________________________________________________________________
страховой случай)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ранее страховую сумму ____________________ получал ______________
(да, нет) (указать,
______________________________________________________________________
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
______________________________________________________________________
кем, когда была произведена выплата)
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.
Выплату страховой суммы прошу произвести через __________________
(наименование
______________________________________________________________________
(отделения, филиала) банка,
______________________________________________________________________
реквизиты счета)
Приложения:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Подпись заявителя ________________ /_____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________200_ г.
Подпись заявителя ___________________ заверяю ___________________
(фамилия, инициалы) (должность,
______________________________________________________________________
подпись, фамилия, инициалы)
"__"______________200_ г.
М.П.
----
|
