Образец (Примерный). Заявление застрахованного о выплате страховой суммы в случае установления инвалидности в период прохождения военн |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление застрахованного о выплате страховой суммы в случае
установления инвалидности в период прохождения военной службы (военных сборов);
досрочного увольнения военнослужащего, признанного военно-врачебной комиссией негодным
или ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания, полученных в период прохождения военной службы (военных
сборов)
Приложение 3
к Инструкции
(подп. "в" - "е" п. 3.2),
утвержденной Приказом ФСБ России
от 15 февраля 1999 г. N. 57
В адрес Страховщика
от ________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____
____________________________
____________________________
удостоверение личности _ N _
(паспорт (серия, номер)) __,
выданное ___________________
(кем и дата выдачи)
____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховых сумм в
связи с _________________________________________________________.
(указывается причина обращения)
Ранее страховые суммы получал ____________________________________
(да, нет)
Выплату прошу произвести через ___________________________________
(указывается наименование
_________________________________________________________________.
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации)
Подпись заявителя ____________
__ ________ ____ года
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. __________________________________________________________;
2. __________________________________________________________;
3. __________________________________________________________;
4. __________________________________________________________.
М.П.
Подпись _____________________ заверяю
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________
(наименование должности и подпись, инициалы и фамилия
заверяющего должностного лица)
|
