Образец (Примерный). Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации (кроме дивидендов и процентов).
форма No. 1011dt(2002) (представляется в мнс России)
Приложение N. 1
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N. БГ-3-23/13
В МНС России (Управление международных налоговых отношений)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел. (095) 913-0099
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------
¦ Форма 1011DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --- ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с доходов от источников в ¦ --- ¦
¦ ¦ Российской Федерации (кроме ¦ ¦
¦ ¦ дивидендов и процентов) ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации ----------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------- ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон ---------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения о доходе ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ----------------------------------- Номер ----- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Лицо, выплачивающее Наименование ----------------------------------------- ¦
¦ доход ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ Полный адрес ----------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------------------- ¦
¦ ИНН --------------------- КПП ------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -------------------------------- Дата ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------- --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая сумма дохода до ¦-------------------------¦ Код валюты ¦
¦удержания налога (в ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦целых единицах валюты)¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ------- ¦
¦ ¦Дата -------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ --+-+-- ¦
¦ ¦дохода --+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+ ¦
¦ Сумма удержанного ¦-------------------------¦ ¦
¦ налога ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦
+----------------------+-------------------------+---------------------------+
¦ Сумма налога, ¦------------------------- Ставка налога ----- ¦
¦ подлежащая удержанию ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ по Соглашению ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-- ¦
+----------------------+-----------------------------------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ---------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
------------------------------------------------------------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
- по справочнику "BIC directory"
- порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы,
остающемся у Заявителя
Форма 1011DT(2002) Стр. 2
------------------------------------------------------------------------------
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета ----------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ ------------------------------------- ¦
¦ ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --- местопребывания (отметить ---) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ --- --- ¦
¦-------------- ------------------------------------- Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦-------------- ¦
------------------------------------------------------------------------------
----
|
