Образец (Примерный). Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с доходов от источников в Российской Федерац |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов,
удержанных с доходов от источников в Российской Федерации. форма No. 1012dt(2002)
(представляется в уполномоченный налоговый орган заявителя)
Приложение N. 2
к Приказу МНС России
от 15.01.2002 N. БГ-3-23/13
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
______________________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и __________________________________________________
------------------------------------------------------------------------------
¦ Форма 1012DT(2002) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦за ¦
¦ МНС России ¦ иностранной организации на ¦ --- ¦
¦ ¦возврат сумм налогов, удержанных ¦200¦ ¦ ¦
¦ ¦ с дивидендов и процентов ¦ --- ¦
¦ ¦ от источников в ¦ ¦
¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦
+------------------------+---------------------------------+-----------------+
¦1. Иностранное лицо ¦
¦ ¦
¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН ----------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Полное наиме- ---------------------------------------------------------- ¦
¦ нование, ад- ¦ ¦ ¦
¦ рес, телефон ---------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Инвестиции Код валюты ------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ Описание ин- -------------------------------------------------- --+-+-- ¦
¦ вестиции ¦ ¦ ------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ -------------------------------------------------- --+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование ---------------------------------------------------------- ¦
¦должника и его ¦ ¦ ¦
¦ адрес ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней --- --- ¦
¦организацией иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
¦Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым --- --- ¦
¦по отношению к иностранной организации ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет ¦
¦ --- --- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Число акций ------------- Общий номинал --------------------- Дата приобре- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тения ¦
¦ --+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------- ¦
¦ Дата начисления дивидендов, процентов ------------- ¦ ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-- ¦
+--------------------------------------------------------+-------------------+
¦ Дивиденды за акцию ------------- ¦Ставка ----- ¦
¦ А ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦процента D ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦ --+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от ------------------- ¦Проценты ------------------- ¦
¦ дочерней B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по госу- E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компании --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦дарствен- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦ ¦ным цен- ¦
¦ ¦ным бума- ¦
¦ ¦гам ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦ Дивиденды от ------------------- ¦Другие ------------------- ¦
¦ других C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦проценты F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ компаний --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+-------------------------------------------+--------------------------------+
¦Сумма удержанного налога ------------------- Ставка налога -----¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Сумма налога по Соглаше- ------------------- Ставка налога по Соглаше- -----¦
¦нию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нию ¦ ¦ ¦¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- --+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦Общая сумма налога, подлежащая возврату ¦-----------------------¦
¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
-----------------------------------------------------+------------------------
Приложение на страницах
--------------------------------
- по справочнику "BIC directory"
Форма 1012DT(2002) Стр. 2
------------------------------------------------------------------------------
¦4. Банк получателя платежа ¦
¦ ¦
¦ Наименование -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ -----------------------------------------------------------¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Полный адрес ---------------------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---------------------------------------------------------- ¦
¦ Страна ----------------------------- Код ----- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ----------------------------- --+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Номер счета ----------------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Заявляю, что: ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской ¦
¦Федерации; ¦
¦ - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось ¦
¦фактическое право на получение этих доходов; ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Должность ¦
¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Имя ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦-------------- ------------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ ------------------------------------- ¦
¦ ------------- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата ¦
¦ --+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение ___________¦
¦ лицом с постоянным местопребыванием в ___________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР / ¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ _________________________________________________________________________¦
¦ название страны ¦
¦ Заявленные доходы подлежат --- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ --- налогообложению в стране постоянного ¦
¦ не подлежат --- местопребывания (отметить ---) ¦
¦ ¦ ¦ ¦Х¦ ¦
¦ --- --- ¦
¦-------------- ------------------------------------- Дата и место ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ заполнения ¦
¦¦ ¦ Печать ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦¦ ¦ ------------------------------------- ¦
¦-------------- ¦
------------------------------------------------------------------------------
----
|
