Образец (Примерный). Заявление на внесение изменений в конструкцию транспортного
средства
Приложение N. 1
к Порядку контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных
средств, зарегистрированных
в Государственной инспекции
безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В КОНСТРУКЦИЮ ТРАНСПОРТНОГО
СРЕДСТВА
в Государственную инспекцию безопасности дорожного движения
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
¦ СВЕДЕНИЯ О ТРАНСПОРТНОМ СРЕДСТВЕ ¦
¦ ¦
¦Государственный регистрационный Номер кузова ___________________¦
¦знак __________________________ Цвет ___________________________¦
¦_______________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с.) ___ / ___¦
¦Идентификационный номер (VIN) Разреш. max масса, kg __________¦
¦_______________________________ Масса без нагрузки, kg _________¦
¦Марка, модель _________________ Паспорт ТС _____________________¦
¦Тип ТС ________________________ ________________________________¦
¦Орг. - изготовитель ___________ (серия, номер, дата выдачи) ¦
¦Категория (A, B, C, D, Регистрационный документ _______¦
¦прицеп - E) ___________________ ________________________________¦
¦Год выпуска ___________________ (наименование рег. документа, ¦
¦Модель, номер двигателя _______ ________________________________¦
¦_______________________________ серия, номер, дата выдачи) ¦
¦Номер шасси (рамы) ____________ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА ¦
¦ И ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЕ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; ¦
¦ улица; дом, корп., квартира) ¦
¦ ¦
¦Доверенность (для представителя собственника) __________________¦
¦ (когда, кем выдана,¦
¦ номер в реестре)¦
------------------------------------------------------------------
Прошу рассмотреть вопрос о внесении следующих изменений в
конструкцию транспортного средства: ______________________________
__________________________________________________________________
(подробно описываются изменения в конструкцию (тип и марка
__________________________________________________________________
устанавливаемых узлов и агрегатов взамен штатных, способ
__________________________________________________________________
монтажа и т.п.)
__________________________________________________________________
"__"____________ 200_ г. ________________
(подпись)
(Оборотная сторона заявления
на внесение изменений в конструкцию
транспортного средства)
РЕШЕНИЕ ПО ЗАЯВЛЕНИЮ
1. Данное изменение конструкции транспортного средства _______
__________________________________________________________________
(указывается необходимость получения заключения о возможности
__________________________________________________________________
внесения изменений в конструкцию, наименования и адреса
__________________________________________________________________
организаций, уполномоченных их выдавать)
2. Работы по внесению изменений должны быть проведены в
соответствии с требованиями Порядка контроля за внесением
изменений в конструкцию транспортных средств, зарегистрированных в
Государственной инспекции безопасности дорожного движения
Министерства внутренних дел Российской Федерации.
3. Проверка конструкции и технического состояния после
внесения изменений в конструкцию транспортного средства может быть
выполнена ________________________________________________________
(указываются наименования и адреса СГТО ГИБДД и ПТО)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Главный государственный
инспектор безопасности
дорожного движения
_________________________
"__"______________ 200_ г. _____________ __________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
------------------------------------------------------------------
--------------------
|
