Образец (Примерный). Заявление на врачебно-страховую экспертизу для определения
последствий травмы. форма No. 50
Приложение 10
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 N. 194
Форма N. 50
В инспекцию государственного от гр. ____________________
страхования по _____________ (фамилия, имя, отчество
____________________________
(району, городу) __________________________,
страхователя)
прож. _____________________
(указать почтовый адрес)
___________________________
тел.: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу направить меня, застрахованного мною ребенка (ненужное
зачеркнуть) __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
на врачебно-страховую экспертизу для определения последствий травмы,
полученной "___"______________________ 19__ г. при следующих
обстоятельствах ______________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
По поводу этой травмы была оказана первая врачебная помощь
_________________ 19__ г. в __________________________________________
(наименование лечебно-профилактического
_____________________________________________________________________,
учреждения и его адрес)
куда я, ребенок (ненужное зачеркнуть) ________________________________
("был доставлен машиной
______________________________________________________________________
скорой помощи", "обратился сам" и т.д.)
В этом лечебно-профилактическом учреждении я, ребенок
стационарном
(ненужное зачеркнуть) находился на ------------ (ненужное
амбулаторном
зачеркнуть) лечении с "___"___________ 19__ г. по "___"_______________
19__ г.
Затем с __________________ 19__ г. по _________________ 19__ г. я,
ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ______________________________
(наименование
______________________________________________________________________
лечебно-профилактического учреждения и его адрес)
Кроме того, с _______________ 19__ г. по ________________ 19__ г.
я, ребенок (ненужное зачеркнуть) лечился в ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения и его адрес)
Расследованием обстоятельств получения травмы занимался(лась)
______________________________________________________________________
(наименование следственного органа - ОВД, прокуратура, ГАИ)
В настоящее время у меня, ребенка (ненужное зачеркнуть) остались
следующие последствия травмы (описать их подробно):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Если мне (ребенку) будет причитаться страховая сумма, прошу
выплатить ее мне, ребенку (ненужное зачеркнуть) __________________
("чеком на Госбанк",
______________________________________________________________________
"чеком на сберегательную кассу", "перечислить во вклад" - указать
______________________________________________________________________
номер сберкассы и ее счет, в каком отделении Госбанка
______________________________________________________________________
он находится, номер своего счета, а если его нет,
______________________________________________________________________
указать "на новый счет"; "перевести по почте")
Прилагаю: страховое(вые) свидетельство(ва) N. _____________
__________________ по ________________________________________________
(указать, по какому виду страхования)
______________________________________________________________________
(рентгенограммы - если они на руках у страхователя)
"___"_____________ 19__ г. __________________________
(подпись страхователя)
--------------------------------
Несовершеннолетнему страховая сумма перечисляется только во вклад в сберегательной
кассе.
Если страховое свидетельство утеряно, указать: "Страховое свидетельство утеряно".
СПРАВКА
1. Заявление принял и в журнале ф. N. 184-а зарегистрировал под
N. ___________
"___"______________ 19__ г. Инспектор _________________
(подпись)
2. Выписки из медицинских документов запросил от указанных
страхователем лечебно-профилактических учреждений "___"____________
19__ г.
"___"______________ 19__ г. Инспектор _________________
(подпись)
3. Получены медицинские документы "___"______________ 19__ г.,
"___"______________ 19__ г., "___"________________ 19__ г.
"___"______________ 19__ г. Инспектор _________________
(подпись)
4. Застрахованный назначен на освидетельствование ____________
19__ г., о чем ему сообщено почтовой открыткой, через агента
_________________________
(фамилия)
"___"______________ 19__ г. Инспектор _________________
(подпись)
----
|
