Образец (Примерный). Заявление на выплату денежной компенсации расходов на санаторно-курортное лечение |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выплату денежной компенсации расходов на санаторно-
курортное лечение
Приложение N. 1
к Методическим указаниям
о выплате денежных компенсаций
отдельным категориям пенсионеров
уголовно-исполнительной системы
Министерства юстиции РФ
------------------------------------------------------------------
¦ РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ Начальнику ____________________________¦
¦ Начальник ________ (наименование ¦
¦ __________________ территориального органа) ¦
¦ "__"_______ 200_ г. от пенсионера УИС Минюста России ¦
¦ ______________________________________,¦
¦ проживающего(ей) по адресу ____________¦
¦ ______________________________________,¦
¦ тел. дом. _____________________________¦
¦ Пенсионное удостоверение N. __________¦
¦ Удостоверение инвалида о праве на¦
¦ льготы сер. ___________________________¦
¦ N. _____ выдано ______________________¦
¦ (когда и кем) ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ ¦
¦ Прошу Вас выплатить мне денежную компенсацию расходов на¦
¦санаторно - курортное лечение за 200_ - 200_ годы в связи с тем,¦
¦что я в указанный период не пользовался путевками в санатории и¦
¦дома отдыха. ¦
¦ О себе сообщаю следующее: ¦
¦- на медицинском обеспечении состою в __________________________¦
¦ (наименование мед. ¦
¦ учреждения УИС Минюста ¦
¦ России, МВД России) ¦
¦- в других медицинских учреждениях на учете _____________ состою¦
¦ (да, нет) ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (указывается название медицинских учреждений, ¦
¦ в которых состоит пенсионер, кроме вышеуказанного) ¦
¦- в 200_ - 200_ годах _________ работал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки на работе _________ получал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки от органов социального страхования _________ получал ¦
¦ (да, нет) ¦
¦- путевки от органов социальной защиты населения _______________¦
¦ (да, нет) ¦
¦получал ¦
¦- путевки от городского (районного) комитета ветеранов _________¦
¦ (да, нет)¦
¦получал ¦
¦- ранее мне выплачивалась денежная компенсация расходов на¦
¦санаторно-курортное лечение за 199_ (200_) - 200_ годы ¦
¦ ¦
¦ Приложение: на ____ л. ¦
¦ ¦
¦ Подпись пенсионера УИС Минюста России ___________ ¦
¦ "__" _________ 200_ г. ¦
¦ ¦
¦ Документы проверены ________________ ¦
¦ По пенсионному делу установлено: является инвалидом ______¦
¦группы от _____ на срок с ________ по _____________. ¦
¦ Считаем возможным выплатить денежную компенсацию на санаторно¦
¦- курортное лечение за 200_ - 200_ годы в размере: _______ руб.¦
¦__ коп. ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (сумма прописью) ¦
¦ ¦
¦ Начальник пенсионного органа ¦
¦ "__"_________ 200_ г. _____________¦
------------------------------------------------------------------
----
|
