Образец (Примерный). Заявление на выдачу (замену) удостоверения тракториста-машиниста
(тракториста)
Приложение N. 1
к Инструкции о порядке допуска
к управлению самоходными
машинами и выдачи удостоверений
тракториста-машиниста (тракториста)
(лицевая сторона заявления)
В государственную инспекцию гостехнадзора ____________________________
(наименование инспекции)
от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения _________________, место рождения ______________________
(республика,
______________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) _____________________________________________________
(адрес места жительства, пребывания)
______________________________________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) __________________________________________________
серия(и) _______________________ номер(а) ___________________________,
выдан(ы) _____________________________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить удостоверение тракториста - машиниста
(тракториста) (ненужное зачеркнуть) в связи с ________________________
(окончанием подготовки,
______________________________________________________________________
срока действия удостоверения, срока лишения, утратой,
после самоподготовки)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид ___________
______________________________ серия ____________ номер ______________
категории (квалификации) _____________________ получал(а) ____________
______________________________________________________________________
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"________ 2___ г. __________________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты _________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"_______ 2___ г. __________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера - инспектора гостехнадзора)
(оборотная сторона заявления)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
______________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
______________________________________________________________________
заменить удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
______________________________________________________________________
"__"_______ 2___ г. __________________________________________________
(должность, подпись, фамилия государственного
инженера-инспектора гостехнадзора)
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:
Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)
Серия ____________ номер _______________________ категории ___________
Временное разрешение
Серия ____________ номер _____________________________________________
Указанные документы получил(а) "__"_________ 2___ г. ______________
(подпись)
----
|
