Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма No. 193 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного
больного. форма No. 193
Приложение 6
к Инструкции Минфина СССР
от 08.10.1987 N. 194
Форма N. 193
Инспекция государственного Главному врачу ______________
страхования по ______________ _____________________________
(городу, району) (наименование
_____________________________ _____________________________
(области, края, АССР, ССР) лечебно-профилактического
_____________________________ _____________________________
учреждения и его почтовый
"___"_______________ 19__ г.
N. _______ _____________________________
адрес)
В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от
2 сентября 1982 г. N. 815 "О государственном добровольном личном
страховании" и Приказом Министерства здравоохранения СССР от 16
декабря 1982 г. N. 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из
медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - писать полностью)
его
19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________
ей
его
_________________________________________________________, работавш---
ей
________________________________________________________ об обращениях
(место работы)
в Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"
____________ 19__ г. по "___"______________ 19__ г. по поводу
каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
Полно и правильно оформленная выписка из медицинской карты
амбулаторного больного должна быть подписана заместителем главного
врача по лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического
учреждения.
Начальник инспекции
государственного страхования _________________
(подпись)
----
|
