Главная arrow Типовые бланки arrow Образцы заявлений arrow Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма No. 193

Главное меню
Главная
Типовые бланки
Кодексы РФ
Вопросы и ответы
Права потребителей
Право собственности
Гражданство
Наследство
Законодательство о труде
Законодательство о жилье
Карта сайта
Юриспруденция


Воспользуйся поиском
Поиск
Кто на сайте?
Сейчас в библиотеке:
Посетителей - 9

Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного больного. форма No. 193

Версия для печати Отправить на e-mail
11.04.2007 г.
Образец (Примерный). Заявление на выдачу выписки из медицинской карты амбулаторного 
больного. форма No. 193

Приложение 6    к Инструкции Минфина СССР
   от 08.10.1987 N. 194
   
                                                            Форма N. 193
   
   Инспекция государственного               Главному врачу ______________
   страхования по ______________            _____________________________
                (городу, району)                    (наименование
   
   _____________________________            _____________________________
    (области, края, АССР, ССР)                лечебно-профилактического
   
   _____________________________            _____________________________
                                              учреждения и его почтовый
   "___"_______________ 19__  г.
           N. _______                      _____________________________
                                                       адрес)
   
        В соответствии с пунктом 4 Постановления Совета Министров СССР от
   2  сентября  1982  г.  N.  815 "О государственном добровольном личном
   страховании"   и Приказом  Министерства  здравоохранения  СССР  от  16
   декабря 1982 г.  N. 1234 прошу выдать по прилагаемой форме выписку из
   медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
   ______________________________________________________________________
                (фамилия, имя, отчество - писать полностью)
   
                                 его
   19___ года рождения, проживавш--- по адресу __________________________
                                 ей
                                                                      его
   _________________________________________________________, работавш---
                                                                      ей
   
   ________________________________________________________ об обращениях
                       (место работы)
   
   в  Ваше лечебно-профилактическое учреждение в течение двух лет с "___"
   ____________  19__  г.   по  "___"______________  19__  г.  по  поводу
   каких-либо заболеваний (за исключением остро инфекционных).
        Полно   и правильно  оформленная  выписка  из  медицинской  карты
   амбулаторного  больного  должна  быть  подписана заместителем главного
   врача  по  лечебной части и заверена печатью лечебно-профилактического
   учреждения.
   
                           Начальник инспекции
                           государственного страхования _________________
                                                            (подпись)
   
   
   ----
 
< Пред.   След. >