Образец (Примерный). Заявление на выплату страховой суммы от каждого совершеннолетнего
выгодоприобретателя по государственному обязательному страхованию - родственника
погибшего сотрудника органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
Приложение 4
к Инструкции (пункт 14),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N. 196
Генеральному директору
_____________________________
наименование
страховой организации
_____________________________
почтовый индекс и адрес
страховой организации
от __________________________
фамилия, имя, отчество
__________________________
выгодоприобретателя
проживающ_________ по адресу:
_____________________________
указывается точный
_____________________________
почтовый индекс и адрес
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с гибелью (смертью) ________________________________________
_________________________________________________________________,
указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество
застрахованного сотрудника
а также страховых сумм, причитающихся нашим несовершеннолетним
детям - дочери (сыну) ________________________________________
указывается имя каждого ребенка,
__________________________________________________________________
точный почтовый индекс и адрес места его жительства
Выплату прошу произвести через _______________________________
(указывается N. отделения
Сбербанка России,
__________________________________________________________________
населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские
реквизиты - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
на мой лицевой счет N. _________________________________________.
Одновременно сообщаю, что у __________________________ имеются
(фамилия, инициалы
застрахованного
сотрудника)
и другие члены семьи ________________________________________
__________________________________________________________________
а также подопечные __________________________________________
Подпись заявителя ___________________________
Подпись _____________________________________ заверяю:
фамилия, инициалы заявителя
Начальник ________________________________________________________
наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
____________________________________
подпись, инициалы, фамилия
М.П.
--------------------------------
Заполняется при наличии несовершеннолетних детей.
Указываются фамилии, имена, отчества и полные адреса других лиц, являющихся
согласно пункту 9 Инструкции также выгодоприобретателями.
|
