Образец (Примерный). Заявление на выбор условий предоставления услуг связи гражданам в жилых помещениях |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выбор условий предоставления услуг связи гражданам в
жилых помещениях
Приложение
к Письму ОАО МГТС
от 19.06.2006 N 03-01/5959
Управляющему _________________________
телефонным узлом - отделением ОАО МГТС
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫБОР УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГ
СВЯЗИ ГРАЖДАНАМ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность, - ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦
+----------+---------------+-------------------------------------+
¦Имя ¦ ¦Серия ¦ ¦N ¦ ¦
+----------+---------------+-------------+--------+------+-------+
¦Отчество ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
+----------+---------------+----------------------+--------------+
¦Дата рождения ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------+------+----------------------+--------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦Адрес регистрации ¦Индекс город ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ул. дом корпус квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Телефон N (49___) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес установки оконечного оборудования ¦Индекс город ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦ул. дом корпус квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Тип телефонизированного помещения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦---- ¦
¦ ¦ ¦ Отдельная квартира ¦¦ ¦ Коммунальная ¦
¦ ---- ¦---- квартира ¦
+-------------------------------------+(согласие, подтверждающее ¦
¦ ---- ¦полномочия на подачу ¦
¦ ¦ ¦ Комната в коммунальной ¦заявления, прилагается) ¦
¦ ---- квартире ¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦Документы, подтверждающие право заявителя на помещение ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦Дата регистрации с ¦
¦ ¦ ¦ Паспорт ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Договор найма (поднайма), ¦ ¦
¦ ---- аренды (субаренды) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Документ о праве собственности ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое: ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Прошу установить следующие условия предоставления услуг: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦I. Согласие абонента на автоматический доступ к услугам МГ/МН: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ ¦ Нет ¦
¦ ---- ¦ ---- ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Примечание. С возможностью ведения междугородных и международных¦
¦разговоров по заказной системе (с помощью телефонистки) ¦
¦ознакомлен(а) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Выбор Оператора МГ/МН при автоматическом доступе: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ предварительный выбор ¦ ¦ ¦ выбор Оператора МГ/МН ¦
¦ ---- конкретного Оператора ¦ ---- при каждом вызове: ¦
¦ МГ/МН: ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦ ---- ¦Правила набора при каждом вызове¦
¦ ¦ ¦ ОАО "Ростелеком" ¦через ОАО "Ростелеком" - ¦
¦ ---- ¦код междугор. - 55, код ¦
+-------------------------------+междунар. - 10; ¦
¦ ---- ¦через ОАО "МТТ" - код ¦
¦ ¦ ¦ ОАО "МТТ" ¦междугор. - 53, код междунар. - ¦
¦ ---- ¦58 ¦
+-------------------------------+ ¦
¦ ---- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦II. Приостановить/возобновить оказание услуг местной ¦
¦телефонной связи: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Приостановить оказание ¦ ¦ ¦ Возобновить оказание услуг¦
¦ ---- услуг местной ¦ ---- местной телефонной связи, ¦
¦ телефонной связи с оплатой ¦приостановленное по заявлению ¦
¦ бронирования абонентского ¦абонента (включить телефон) ¦
¦ номера (выключить телефон) ¦ ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦III. Согласие на включение информации о номере абонента в базы ¦
¦данных справочных служб ОАО МГТС: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ ¦ Нет ¦
¦ ---- ¦ ---- ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦IV. Согласие на включение информации о номере абонента в ¦
¦телефонные справочники, издаваемые ОАО МГТС: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Да ¦ ¦ ¦ Нет ¦
¦ ---- ¦ ---- ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦V. Пользование оконечным оборудованием с функцией АОН ¦
¦(услуга предоставляется абонентам, имеющим оконечное ¦
¦оборудование с функциями АОН) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Зарегистрировать ¦ ¦ ¦ Снять с учета ранее ¦
¦ ---- телефонный аппарат ¦ ---- зарегистрированный ¦
¦ с функцией АОН ¦ телефонный аппарат ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые отметки: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Абонент и Оператор связи достигли соглашения по указанным ¦
¦условиям и считают настоящий документ Дополнительным ¦
¦соглашением к договору об оказании услуг телефонной связи ¦
¦с выполнением работы по оказанию услуги не позднее трех рабочих ¦
¦дней с момента подписания данного заявления ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись абонента: ¦Ф.И.О. должностного лица ТУ ¦
¦ +-----------------------------------+
¦ ¦Должность ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Дата подписания: ¦По доверенности от ________ N ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Контактный телефон: ¦Подпись М.П. ¦
+----------------------------+-----------------------------------+
¦Подпись работника, принявшего заявление ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата принятия заявления Регистрационный номер (заявка) ¦
------------------------------------------------------------------
Служебные отметки
(заполняются ответственным лицом телефонного узла)
------------------------------------------------------------------
¦Решение Оператора связи об изменении условий предоставления ¦
¦услуг связи: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ (резолюция, дата, подпись)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата выполнения работ по заказанным услугам ¦
------------------------------------------------------------------
|
