Образец (Примерный). Заявление на выдачу путевки для ребенка-инвалида и сопровождающего его лица в санаторий |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на выдачу путевки для ребенка-инвалида и сопровождающего
его лица в санаторий
Приложение N 1
к Положению
о порядке учета, хранения, выдачи путевок
на санаторно-курортное лечение детям-инвалидам
в возрасте до 18 лет в органах
социальной защиты населения Москвы
В районное Управление
социальной защиты населения
______________________200_ г. Москвы
от _________________________________
___________________________________,
являющейся _________________________
ребенку-инвалиду,
проживающему(ей) ___________________
____________________________________
телефон: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать путевку N ___________________ для ребенка-инвалида
__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
и N _________ сопровождающему его лицу в санаторий _______________
_________ сроком заезда с ________________ по ____________________
_______________________________ ____________________
(подпись) (дата)
Ранее путевку не получал(ла), если получал(ла), то когда _________
__________________________________________________________________
Пенсионное удостоверение ребенка-инвалида N ______________________
Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка: серия ________________
N _________, выданное ____________________________________________
Дата выдачи ______________________________________________________
Паспорт сопровождающего лица: серия _________ N _________________,
выданный ________________________________________________________,
дата выдачи ______________________________________________________
Номер накладной и дата ___________ N путевок _____________________
Дата выдачи путевок ______________________________________________
Подпись лица, выдавшего путевки __________________________________
О НЕОБХОДИМОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ
САНАТОРНО-КУРОРТНОЙ КАРТЫ РЕБЕНКУ-ИНВАЛИДУ И СПРАВКИ
ДЛЯ СОПРОВОЖДАЮЩЕГО ЛИЦА ПРЕДУПРЕЖДЕН
БЕСПЛАТНО ПУТЕВКИ ПОЛУЧИЛ(ЛА) _______________________
|
