Образец (Примерный). Заявление на дополнительные услуги связи, оказываемые гражданам в жилых помещениях |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на дополнительные услуги связи, оказываемые гражданам в
жилых помещениях
Приложение
к Письму ОАО МГТС
от 19.06.2006 N 03-01/5959
Управляющему _________________________
телефонным узлом - отделением ОАО МГТС
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ УСЛУГИ СВЯЗИ, ОКАЗЫВАЕМЫЕ
ГРАЖДАНАМ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность, - ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦
+----------+---------------+-------------------------------------+
¦Имя ¦ ¦Серия ¦ ¦N ¦
+----------+---------------+-------------+--------+--------------+
¦Отчество ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
+----------+---------------+----------------------+--------------+
¦Дата рождения ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------+------+----------------------+--------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦Адрес регистрации ¦Индекс город ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ул. дом корпус квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Телефон N (49___) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес установки оконечного оборудования ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Индекс город ул. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦дом корпус подъезд этаж код/домофон квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Тип телефонизированного помещения ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦---- ¦
¦ ¦ ¦ Отдельная квартира ¦¦ ¦ Коммунальная ¦
¦ ---- ¦---- квартира ¦
+-------------------------------------+(согласие, подтверждающее ¦
¦ ---- ¦полномочия на подачу ¦
¦ ¦ ¦ Комната в коммунальной ¦заявления, прилагается) ¦
¦ ---- квартире ¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦Документы, подтверждающие право заявителя на помещение ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦Дата регистрации с ¦
¦ ¦ ¦ Паспорт ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Договор найма (поднайма), ¦ ¦
¦ ---- аренды (субаренды) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Документ о праве собственности ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое: ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Просьба заявителя: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Прошу оказать услугу связи: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Переделка абонентской ¦ ¦ ¦ Переделка абонентской ¦
¦ ---- проводки до основного ¦ ---- проводки до ¦
¦абонентского устройства ¦параллельного абонентского ¦
+---------------------------------+устройства ¦
¦ ---- ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Установка параллельного ¦ ¦
¦ ---- абонентского устройства ¦ ¦
+---------------------------------+------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые отметки ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись заявителя Дата ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись работника, принявшего заявление ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата принятия заявления Регистрационный номер (заявка) ¦
------------------------------------------------------------------
Служебные отметки
(заполняются ответственным лицом телефонного узла)
------------------------------------------------------------------
¦Техническая справка/прозвонка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Шкаф ¦Магистраль ¦РК ¦Наличие св. N ¦Подпись ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦работника, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦дата ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦Решение Оператора связи о предоставлении дополнительных услуг ¦
¦связи ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ (резолюция, дата, подпись)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата извещения заявителя о принятом решении ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата выполнения работ по заказанным услугам ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
------------------------------------------------------------------
|
