Образец (Примерный). Заявление на официальную регистрацию топологии интегральной
микросхемы (топологии). форма No. рт
Приложение
к Правилам составления, подачи
и рассмотрения заявки на официальную
регистрацию топологии интегральной
микросхемы
ОБРАЗЕЦ
------------------------------------------------------------------
¦ -------------------- Форма РТ ¦
¦ ¦ ¦ ----------------------¦
¦ N. ¦ ¦N. Регистра-¦ ¦¦
¦Входящий ¦ ¦ционный ¦____________________¦¦
¦ -------------------- ----------------------¦
¦ от __ ____ 200_ г. от __ ______ 200_ г. ¦
¦ ¦
¦ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ¦
¦ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ¦
¦ ¦
¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦
¦ НА ОФИЦИАЛЬНУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ ¦
¦ (ТОПОЛОГИИ) ¦
¦ ¦
¦Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) отсутствие¦
¦в топологии сведений, составляющих государственную, а также иную¦
¦ охраняемую законом тайну, и прошу (просим) зарегистрировать ¦
¦ топологию ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)): ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦(Полное имя или наименование заявителя(ей) ¦
¦и его (их) местонахождение. ¦
¦Данные о местожительстве ¦
¦автора(ов)-заявителя(ей) ¦
¦приводятся в п. 7А) (Всего заявителей ______)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ: (отметить ¦
¦[Х]) ¦
¦(заполняется, если заявитель является юридическим лицом или¦
¦состав заявителей не соответствует составу авторов) ¦
¦--- --- ¦
¦¦ ¦ заявитель является ¦ ¦ передача прав автором или его¦
¦--- работодателем автора --- правопреемником заявителю ¦
¦--- --- ¦
¦¦ ¦ передача прав ¦ ¦ право наследования ¦
¦--- работодателем заявителю --- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ: (в свидетельстве не указывается) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦5. ДАТА И МЕСТО ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ¦
¦ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: ¦
¦ ¦
¦__ число _________ месяц _____ год страна ___________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ¦
¦ТОПОЛОГИИ В ЦЕЛЯХ ПОЛУЧЕНИЯ ПРИБЫЛИ: (Заполняется в случае ¦
¦ изменения правообладателя) ¦
¦ Наименование/Имя: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ Местонахождение (Местожительство), телефон: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ --- ¦
¦7. АВТОРЫ: Всего авторов __________ ¦ ¦ авторы отказались быть ¦
¦ --- упомянутыми в качестве ¦
¦ таковых ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ: (для указания сведений о других авторах ¦
¦ необходимо заполнение формы РТ/ДОП) ¦
¦ ¦
¦ Фамилия Имя Отчество: ¦
¦ ¦
¦Дата рождения ___ число _______ месяц ____ год ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ Местожительство, телефон: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ Краткое описание творческого вклада автора при создании¦
¦ данной топологии: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ Приведенные сведения верны. Автор: _________/________________¦
¦ подпись Фамилия И.О. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ: (отметить [X]) ¦
¦ ¦
¦ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую¦
¦ топологию: ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ образцы интегральной микросхемы, включающие ¦
¦ --- регистрируемую топологию в том виде, в котором она была ¦
¦ использована в целях получения прибыли, в 4 экз. ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ полный комплект одного из следующих видов визуально ¦
¦ --- воспринимаемых материалов, отображающих каждый слой ¦
¦ регистрируемой топологии, в 1 экз.: ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ послойные топологические чертежи на ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ сборочный топологический чертеж, включая ¦
¦ --- спецификацию на ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном ¦
¦ --- носителе) ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, ¦
¦ --- зафиксированной в интегральной микросхеме ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ реферат в 2 экз. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ дополнение к заявлению (форма РТ/ДОП) на ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ доверенность(и) в _______ экз. на ____ л. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ иные материалы __________________ на __ л. в 1 экз. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ документ об уплате регистрационного сбора на ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ документ, подтверждающий наличие оснований для ¦
¦ --- предоставлении льготы, на ___ л. ¦
¦ --- ¦
¦ ¦ ¦ документ об уплате тарифа ___ л. ¦
¦ --- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦9. Адрес для переписки: (включая почтовый индекс) ______________¦
¦________________________________________________________________¦
¦Адресат: _______________________________________________________¦
¦_________________________________ Номер телефона (_____) _______¦
+----------------------------------------------------------------+
¦10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ для представления третьим лицам: ______¦
¦(указываются по желанию правообладателя) ¦
¦________________________________________________________________¦
¦ (тел., E-mail, адрес и др.) ¦
¦________________________________________________________________¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦________________________________________________________________¦
¦ ¦
¦(От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с¦
¦указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это¦
¦учредительными документами, подпись удостоверяется печатью¦
¦юридического лица. Заявление может подписать лицо,¦
¦уполномоченное на это по доверенности. Подпись любого лица¦
¦должна быть расшифрована и указана дата подписания заявления.¦
¦Подписи правообладателей, которые не могут быть размещены в¦
¦форме РТ, размещаются в форме РТ/ДОП.) ¦
------------------------------------------------------------------
----
|
