Образец (Примерный). Заявление на получение единовременного денежного пособия лицу,
получившему свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным
переселенцем, и прибывших с ним членов семьи, не достигших 18-летнего
возраста
Приложение 3
к Приказу
Минфедерации России
от 29 июня 2001 г. N. 62
Руководителю ________________________
_____________________________________
наименование территориального органа
Минфедерации России
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО
ПОСОБИЯ ЛИЦУ, ПОЛУЧИВШЕМУ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РЕГИСТРАЦИИ
ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ ЕГО ВЫНУЖДЕННЫМ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕМ,
И ПРИБЫВШИХ С НИМ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ, НЕ ДОСТИГШИХ
18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА
1. Я, ________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
дата рождения __________________, место рождения _____________________
______________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность ____________________________________
серия ______ Nо. ___________ когда и кем выдан _______________________
______________________________________________________________________
проживающий по адресу ________________________________________________
______________________________________________________________________
прошу выплатить единовременное денежное пособие мне и прибывшим со
мной членам моей семьи: (ненужное зачеркнуть)
----------------------------------------------------------------------
¦N.¦Фамилия, имя, отчество прибывших¦ Дата ¦ Степень родства ¦
¦п/п¦ с заявителем членов семьи, ¦ рождения ¦ (по отношению ¦
¦ ¦ включая не достигших ¦ ¦ к заявителю) ¦
¦ ¦ 18-летнего возраста ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+----------+--------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------------------+----------+---------------------
2. Я получил свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N. __________, выданное на основании решения
______________________________________________________________________
от "__"________200_ г.
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи ___________________________________________________________
3. Заявляю, что я и члены моей семьи ранее (укажите: получал / не
получал) ______________ единовременное денежное пособие. Если получал,
то укажите когда, по решению какого органа и в каком размере.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Оборотная сторона заявления
4. Мне известно, что за умышленное сообщение ложных сведений или
предъявление заведомо фальшивых документов, послуживших основанием для
принятия решения о выплате единовременного денежного пособия, я несу
ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
"__"__________200_ г. _________________
подпись заявителя
Решение территориального органа Минфедерации России по данному
заявлению (с указанием размера пособия на одно лицо и его обоснования,
количества получателей пособия и денежной суммы выплаты)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"__________200_ г. ___________________
должность и подпись
М.П.
Справку на выдачу единовременного денежного пособия в сумме __________
______________________________________________________________________
(указать цифрами и прописью)
на семью из ______________________ человек получил(а)
прописью
"__"__________200_ г. _________________
подпись заявителя
----
|
