Образец (Примерный). Заявление на получение специального транспортного средства в связи с последствиями трудового увечья (профзаболева |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на получение специального транспортного средства в связи с
последствиями трудового увечья (профзаболевания)
Приложение
к Письму ФСС РФ от 12.10.2000
N. 02-18/07-6559
Управляющему _________________
региональным отделением ФСС РФ
______________________________
от __________________________,
проживающего по адресу: ______
_____________________________,
тел. _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас обеспечить меня специальным транспортным средством в
связи с тем, что по последствиям трудового увечья (профзаболевания),
полученного мною на __________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование и адрес предприятия, организации)
учреждением медико-социальной экспертизы выдано заключение о
предоставлении мне специального транспортного средства.
Приложение: 1. Заключение МСЭ сер. _____________ N. ___________.
2. Копия водительского удостоверения.
"__"______________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
----
|
