Образец (Примерный). Заявление на получение компенсации за приобретенное протезно-ортопедического изделие инвалида, ветерана или лица, |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на получение компенсации за приобретенное протезно-
ортопедического изделие инвалида, ветерана или лица, представляющего его
интересы
Приложение N. 5
к Порядку работы исполнительных
органов ФСС РФ по обеспечению
в 2005 году инвалидов, отдельных
категорий граждан из числа ветеранов
протезами (кроме зубных протезов),
протезно-ортопедическими изделиями
за счет средств федерального бюджета
Управляющему __________________
региональным отделением
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________
проживающего по адресу ________
_______________________________
телефон N. ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне компенсацию за приобретенное
__________________________________________________________________
(наименование протезно-ортопедического изделия и
технического средства реабилитации)
Приложение: индивидуальная программа реабилитации, документы,
подтверждающие расходы.
Подпись ________________
_____________________
(число, месяц, год)
Подпись ответственного лица
регионального отделения,
принявшего заявление ____________ ______________________
(расшифровка подписи)
______________________
(число, месяц, год)
|
