Образец (Примерный). Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы потенциально опасных для здоровья населения видо |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
потенциально опасных для здоровья населения видов деятельности, работ,
услуг
Приложение 2
к Порядку
организации и проведения
санитарно-эпидемиологической
экспертизы потенциально опасных
для здоровья населения видов
деятельности, работ, услуг
Зарегистрировано в реестре "_" ____ 199_ г. под N. __ ___________
(подпись
регистратора)
Главному врачу
Центра Госсанэпиднадзора
_________________________
(наименование территории)
_________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать заключение Центра Госсанэпиднадзора _____________
__________________________________________________________________
(для юридических лиц: наименование юридического лица или Ф.И.О.
__________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя, юридический и фактический адреса,
__________________________________________________________________
номер и дата свидетельства о государственной регистрации)
__________________________________________________________________
(N расчетного счета и наименование банка, номер телефона и факса)
__________________________________________________________________
о соответствии санитарным нормам, правилам и гигиеническим
нормативам деятельности __________________________________________
(вид деятельности, работ, услуг)
__________________________________________________________________
на _______________________________________________________________
(наименование объекта)
по адресу ________________________________________________________
(адрес объекта)
__________________________________________________________________
для ______________________________________________________________
(цель получения заключения)
на срок ________________________.
(дата)
Оплата гарантируется
________________________ МП _________
(должность руководителя) (подпись) (расшифровка подписи)
подпись
гл. бухгалтера (расшифровка подписи)
|
