Образец (Примерный). Заявление на разрешение изготовления штампа в единственном
экземпляре в соответствии с утвержденным эскизом
Приложение 1в
к Положению по ведению
городского реестра печатей
ЭСКИЗ УТВЕРЖДАЮ:
-------------------------------------------
----------
Регистратор МРП __________________ ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
(подпись, фамилия) ----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--
-+---+----
М.П. "___"________ 200_ г. -------------------------------
--
N. г.р.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
----+---+---+---+---+---+---+--
--
Сотрудник МРП
________________________________________________
(подпись, фамилия)
ЗАЯВЛЕНИЕ
"___"____________ 200_ г.
Прошу разрешить изготовление ШТАМПА в единственном экземпляре
______________________________
_________________________________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма организации
_________________________________________________________________________________________________
и наименование организации без сокращений)
_______________________________________________________________________ по
представленному эскизу
ШТАМП изготавливается ______________________ ------------------------------------------
----------
____________________________________________ ¦
¦
(указать причину) ¦
¦
На основании _______________________________ ¦
¦
(указать документ, ¦
¦
____________________________________________ ¦
¦
подтверждающий изготовление штампа) ¦
¦
¦
¦
Указанные наименования и организационно- ¦
¦
правовая форма организации соответствуют ¦
¦
уставу (положению). Иные реквизиты ¦
¦
организации указаны верно. ------------------------------------------
----------
Приложение:
Документы согласно описи N. ______ от ___________ 2002.
Паспорт: серия _______ N. ________ выдан
______________________________________________________
(кем, когда)
________________________________________________________________________________________________
(код подразделения)
Руководитель
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
"___"__________ 2001 г.
(подпись) (дата подачи
заявления)
______________________________________________________________________
-----------------------------------------------------------------------
¦Руководитель ¦Руководитель ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦ (подпись) ¦ (подпись) ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
¦ ¦ ¦
¦Гл. бухгалтер (подпись) ¦Гл. бухгалтер (подпись) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦__________________________________¦__________________________________¦
¦ (фамилия, имя, отчество) ¦ (фамилия, имя, отчество) ¦
-----------------------------------+-----------------------------------
ДЕКЛАРАЦИЯ
ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ШТАМПА
За эскизом в городском реестре печатей зарезервирован N. _______
ИЗВЕЩАЮ МРП ОБ ИЗГОТОВЛЕНИИ ОДНОГО ШТАМПА В СООТВЕТСТВИИ С
УТВЕРЖДЕННЫМ ЭСКИЗОМ.
ДАННЫЕ ОБ ИЗГОТОВИТЕЛЕ: Штамп изготовлен методом __________
----------------------------- ___________________________________
¦ ¦ и зарегистрирован в книге
¦ ¦ регистрации изготовителя за N. ___
¦ ¦ ___________________________________
-----------------------------
(наименование, адрес, Дата изготовления "__"_____ 200_ г.
N. телефона, номер
государственной регистрации
изготовителя, наименование
лицензирующего органа, номер
и дата выдачи лицензии)
---------------------------------------------
ШТАМП ЗА N. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
получил. Руководитель (ответственный за получение ШТАМПА по
доверенности) ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ________ N. ______ выдан _____________________________
(кем, когда)
________________________________________________ _________________
(код подразделения) (подпись)
"____"______________ 200_ г.
Правильность заполнения декларации подтверждаю. Личность
получившего штамп установлена.
________________________________________________
(Ф.И.О., подпись изготовителя, выдавшего штамп)
М.П. изготовителя
______________________________________________________________________
ПОСТАВЬТЕ ОТТИСК ШТАМПА ТОЧНО ПО ЦЕНТРУ КАЖДОГО ПРЯМОУГОЛЬНИКА
----------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
----------------------------------+-----------------------------------
----
|
