Образец (Примерный). Заявление неработающего гражданина на выдачу страхового медицинского полиса обязательного страхования в московск |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление неработающего гражданина на выдачу страхового медицинского
полиса обязательного страхования в московской области
Приложение 3
Инструкции по обеспечению
застрахованных граждан
страховыми медицинскими
полисами обязательного
страхования граждан
В страховую медицинскую организацию
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
от ____________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________
(адрес места жительства)
________________________________________
(дата рождения)
_______________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
_______________________________________
(кем выдан, дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне страховой медицинский полис обязательного
страхования граждан как неработающему гражданину.
_________________________
(подпись)
_________________________
(дата)
|
