Образец (Примерный). Заявление о временном устройстве ребенка в дом ребенка |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о временном устройстве ребенка в дом
ребенка
Приложение
к Инструкции о порядке приема детей
в дом ребенка и выписке из него
ПРИМЕРНЫЙ ОБРАЗЕЦ
Кронской
Главному врачу ________________
детской больницы
_______________________________
(наименование учреждения)
Радову Е.В.
тов. __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВРЕМЕННОМ УСТРОЙСТВЕ РЕБЕНКА В ДОМ РЕБЕНКА
О себе сообщаю следующее:
Звягинцева Юлия Васильевна
Ф.И.О. _______________________________________________________________
12 июля 1959 г., г. Кронск, РСФСР
Дата и место рождения ________________________________________________
г. Кронск, ул. Строителей, 1 - 67
Место жительства _____________________________________________________
______________________________________________________________________
г. Кронск, Калужская
Прописан (когда, по какому адресу) ___________________________________
область, ул. Строителей, 1 - 67, 4 октября 1981 г.
______________________________________________________________________
387546 XI-АН Калужским ОВД
Паспорт N. ________ серия _______ выдан _____________________________
23 мая 1980 г.
______________________________________________________________________
замужем
Семейное положение ___________________________________________________
Отношение к ребенку (мать, отец, бабушка, дедушка, опекун и т.п.)
мать
______________________________________________________________________
Звягинцеву Машу
Прошу принять (передать) моего ребенка _______________________________
5 апреля 1986
____________________ года рождения, родившегося(уюся) в родильном доме
Кронска 2 года
города ______________________, в дом ребенка на срок ________________
в семье трое детей, тяжелое материальное положение
Причина ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Я предупреждена, что в случае необоснованного отказа забрать
ребенка в указанный в заявлении срок, а также отказа от участия в его
воспитании администрация дома ребенка имеет право предъявить в суд иск
о лишении родительских прав.
Звягинцева Ю.В.
Подпись матери или лица, ее заменяющего ______________________________
Радов Е.В.
Подпись руководителя учреждения ______________________________________
12 августа 1986 г.
Дата ______________________
Печать учреждения
----
|
