Образец (Примерный). Заявление о выдаче временного разрешения на проведение работ с применением оборудования, приборов и аппаратуры, со |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче временного разрешения на проведение работ с
применением оборудования, приборов и аппаратуры, содержащих радиоактивные вещества и
изделия на их основе
Приложение 1
к Положению о порядке выдачи временных
разрешений Госатомнадзора России
на проведение работ с применением
оборудования, приборов и аппаратуры,
содержащих радиоактивные вещества и
изделия на их основе, и проведение
контроля за радиационной обстановкой,
утвержденному Постановлением Госатомнадзора РФ
от 17.09.1993 N. 9
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ
БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ
Начальнику Управления
_____________________ округа
(наименование округа)
Госатомнадзора России
_______________ Nо. ____________
(ч., мес., год) (рег. ном.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(организационно - правовая форма, полное и сокращенное
наименование предприятия)
просит выдать временное разрешение на срок до____________________
(ч., мес., год)
на право ________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(виды деятельности из числа указанных в п. 1.2 Положения)
на следующих объектах: __________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(объекты в соответствии с п. 1.8 Положения, их местоположение)
Ведомственная принадлежность ____________________________________
______________________________________________________________________
(министерство, ведомство, концерн, ассоциация, фирма и т.п. -
заполняется при наличии)
Юридический адрес _______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование банка, номер расчетного счета)
Телефон ___________ Телекс ___________ Телефакс ________________
Руководитель службы радиационной безопасности на предприятии
______________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность) (телефон)
Приложения ___________________________________________________________
(документы, указанные в п. 2.2 и Приложении 2 Положения)
Руководитель предприятия __________________ _____________________
(личная подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
----
|
