Образец (Примерный). Заявление о выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского страхования |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче лицензии на проведение обязательного медицинского
страхования
Приложение N. 2
к Правилам лицензирования
деятельности страховых
медицинских организаций,
осуществляющих обязательное
медицинское страхование
(в ред. Постановлений Правительства РФ
от 19.06.1998 N. 619,
от 14.06.2005 N. 615)
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА СТРАХОВОГО НАДЗОРА
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА ПРОВЕДЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование страховой медицинской
организации)
_______________________________ Телефон __________________________
(юридический адрес)
_______________________________
_______________________________ Телетайп _________________________
(наименование банков, в которых
_______________________________ Факс _____________________________
открыты расчетные и другие счета)
______________________________________________________________________
(территория, на которой будет проводиться страховая деятельность)
Государственная регистрация проведена ___________________________
______________________________________________________________________
(кем, дата, регистрационный номер)
Размер оплаченного уставного капитала и других собственных
средств ______________________________________________________________
Регистрационный номер лицензии (если имеется)
"__"__________________ 19__ г.
Подпись руководителя страховой
медицинской организации __________________________
----
|
