Образец (Примерный). Заявление о выдаче информации для физических лиц |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче информации для физических лиц
Приложение 1
к Временному порядку подготовки и выдачи
информации из реестра объектов собственности
города Москвы в жилищной сфере
В ДЕПАРТАМЕНТ Правительство Москвы
ЖИЛИЩНОЙ ПОЛИТИКИ И Департамент жилищной политики
ЖИЛИЩНОГО ФОНДА и жилищного фонда города Москвы
ГОРОДА МОСКВЫ Принят пакет документов
вх. N _______________________
дата "__" ___________ 20__ г.
сотрудник ___________________
подпись _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ИНФОРМАЦИИ
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ, ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ)
--------------------------------------------------------------------------------------
¦ЗАЯВИТЕЛЬ ¦Фамилия: ¦ ¦
¦(ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО) +------------------+-------------------------------------------+
¦ ¦Имя: ¦ ¦
¦ +------------------+-------------------------------------------+
¦ ¦Отчество: ¦ ¦
+---------------------+------------------+-------------------------------------------+
¦Дата рождения:¦ "___" __________ 200_ г. ¦
+--------------+---------------------------------------------------------------------+
¦Вид документа, удостоверяющего личность:¦ ¦
+----------------------------------------+-------------------------------------------+
¦Серия: ¦ ¦Номер: ¦ ¦
+-----------+----------------------------+------------+------------------------------+
¦Кем ¦ ¦
¦выдан: +------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата выдачи:¦ ¦
+-----------+----------------------------+------------+------------------------------+
¦Код подразделения: ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
¦Проживающий ¦ ¦
¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
¦по адресу: +--------------------------------------------------------------+
+---------------------+--------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон: ¦ ¦
----------------------+---------------------------------------------------------------
ДОВЕРЕННОЕ ЛИЦО
(ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПОДАЧЕ ДОКУМЕНТОВ ДОВЕРЕННЫМ ЛИЦОМ)
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Фамилия: ¦ ¦
+----------------+-------------------------------------------------------------------+
¦Имя: ¦ ¦
+----------------+-------------------------------------------------------------------+
¦Отчество: ¦ ¦
+----------------+-------------------------------------------------------------------+
¦Дата рождения: ¦"___" ________ _200_ г. ¦
+----------------+-------------------------------------------------------------------+
¦Вид документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦личность: ¦ ¦
+---------------------------------+--------------------------------------------------+
¦Серия: ¦ ¦Номер: ¦ ¦
+-----------+----------+----------+--------------------------------------------------+
¦Кем ¦ ¦
¦выдан: +------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦Дата выдачи:¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+------------+--------------------+
¦Код подразделения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+---------------------+
¦Проживающий ¦ ¦
¦(зарегистрированный) +--------------------------------------------------------------+
¦по адресу: ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон: ¦ ¦
----------------------+---------------------------------------------------------------
Прошу выдать:
(нужное отметить знаком V)
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Справку из Реестра СЖС по жилому помещению ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------+--+
¦Справку из Реестра СЖС по многоквартирному дому ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------------------+---
расположенному по адресу: г. Москва
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование ¦ ¦
¦улицы ¦ ¦
+-----------------+------------------------------------------------------------------+
¦Владение: ¦Дом: ¦Корпус: ¦Строение: ¦Квартира: ¦Индекс: ¦Комната: ¦
------------------+-------+----------+------------+------------+----------+-----------
ЗАЯВЛЕНИЕ ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ. ИСПРАВЛЕНИЯ НЕ ДОПУСКАЮТСЯ.
Приложение:
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование документа ¦Кол-во листов ¦
+-------------------------------------------------------------------+----------------+
¦1. Документ, подтверждающий оплату услуг по предоставлению ¦ ¦
¦информации из Реестра СЖС ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+----------------+
¦2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+----------------+
¦3. Копия доверенности (при подаче заявления доверенным лицом) ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+----------------+
¦4. Копия документа, удостоверяющего личность доверенного лица ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+----------------+
¦5. Второй экземпляр данного заявления ¦ ¦
--------------------------------------------------------------------+-----------------
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата подачи: ¦"___" ___________ 200_ г. ¦Подпись: ¦
-------------------+-------------------------------+----------------------------------
Подлинность подписи и личность гр. _____________________ проверены.
(фамилия, И.О.)
--------------------------------------------------------------------------------------
¦Дата: ¦"___" ___________ 200_ г. ¦Подпись: ¦Фамилия, И.О.: ¦
-------------------+--------------------------+--------------+------------------------
Примечание. Доверенность удостоверяется нотариусом, РЭУ, ЖЭК,
ДЕЗ или по месту работы.
Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС выдал:
_____________________ _________________ "__" ___________ 20__ г.
(фамилия, И.О.) (подпись)
Запрашиваемую информацию из Реестра СЖС получил:
_____________________ _________________ "__" ___________ 20__ г.
(фамилия, И.О.) (подпись)
|
Типовые бланки