Образец (Примерный). Заявление о выдаче заключения о соответствии лицензионным требованиям (для организаций, осуществляющих деятельнос |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче заключения о соответствии лицензионным
требованиям (для организаций, осуществляющих деятельность по хранению нефти и продуктов
ее переработки и эксплуатации автозаправочных станций)
Приложение 1
к Порядку проведения обследований
организаций, осуществляющих деятельность
по хранению нефти и продуктов ее переработки
и эксплуатации автозаправочных станций
Регистрационный Nо. ______________________
Дата регистрации _________________________
В ________________________________________
(наименование органа Госнефтеинспекции
или территориального Управления
Госэнергонадзора Минтопэнерго России)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _______________________________________________________
(для юридических лиц - наименование и
______________________________________________________________________
организационная форма, для индивидуальных предпринимателей -
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, паспортные данные)
просит выдать заключение на _____________________________________
(вид деятельности)
Почтовый адрес заявителя и местоположение лицензируемого объекта
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
телефон ________________, телефакс __________________
К заявлению прилагаются документы согласно пункту 4.1 Порядка:
1. ______________________________________________
2. ______________________________________________
3. ______________________________________________
4. ______________________________________________
Дата Личная подпись
заявителя
----
|
