Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. форма No. адв-3 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства. форма No. адв-
3
Утверждено
Постановлением Правления
Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 21.10.2002 N. 122п
---------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
---------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
----------------------------------------------------------------------
¦Данные, указанные в страховом свидетельстве ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м / ж) ¦
¦Дата рождения "__"______________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _________________________________________¦
¦ район _________________________________________¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) _________________________________________¦
¦ страна _________________________________________¦
¦Данные, действительные в настоящее время (указать только ¦
¦изменившиеся данные) ¦
¦Фамилия _________________________ ¦
¦Имя _________________________ ¦
¦Отчество _________________________ ¦
¦Пол ___ (м / ж) ¦
¦Дата рождения "__"______________ ____ года ¦
¦Место рождения: ¦
¦ город (село, дер., ...) _________________________________________¦
¦ район _________________________________________¦
¦ область ¦
¦ (край, респ., ...) _________________________________________¦
¦ страна _________________________________________¦
¦Гражданство ____________________ ¦
¦Адрес постоянного места жительства ¦
¦Адрес индекс _______ адрес __________________________________¦
¦регистрации _______________________________________________________¦
¦ _______________________________________________________¦
¦Адрес места индекс _______ адрес __________________________________¦
¦жительства _______________________________________________________¦
¦фактический _______________________________________________________¦
¦ (заполнять при отличии от адреса регистрации) ¦
¦Телефоны _______________________________________________________¦
¦ (домашний и / или рабочий) ¦
¦Документ, удостоверяющий личность ¦
¦Вид документа ______________________________________________________¦
¦ (указать название документа: паспорт, ¦
¦ удостоверение личности и др.) ¦
¦Серия, номер ___________________ _____________________ ¦
¦Дата выдачи "__"________________ ____ года ¦
¦Кем выдан _______________________________________________________¦
¦ _______________________________________________________¦
----------------------------------------------------------------------
Дата заполнения Личная подпись
"__"____________ ____ года застрахованного лица ______________
Заполняется страхователем (работодателем).
----------------------------------------------------------------------
¦ Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство ¦
¦ государственного пенсионного страхования со страховым номером ¦
¦ ____ - ____ - _____ ___, на основании которого сведения о его ¦
¦ стаже и заработке представлялись / будут представлены в ПФР. ¦
¦ ----------------------------------- ¦
¦ (ненужное зачеркнуть) ¦
¦ ¦
¦ Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи ¦
¦ ¦
¦ Дата ¦
----------------------------------------------------------------------
----
|
