Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства государственного пенсионного страхования. форма No. адв-3 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
государственного пенсионного страхования. форма No. адв-3
Приложение N 5
к Порядку
работы территориальных органов
службы занятости по ведению
индивидуального (персонифицированного)
учета сведений о застрахованных лицах
для целей государственного
пенсионного страхования
------------
Форма АДВ-3 Код по ОКУД ¦ ¦
------------
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА
СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
__________________________________________________________________
Данные, указанные в страховом свидетельстве:
Фамилия ____________________
Имя ____________________
Отчество ____________________
Пол ____ (м/ж)
Дата рождения "___" _________ 19__ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) _____________________________
район _____________________________
область (край, респ., ...)___________________________
страна _____________________________
Данные, действительные в настоящее время (указать только
изменившиеся данные):
Фамилия _______________________________________
Имя _______________________________________
Отчество _______________________________________
Пол ____ (м/ж)
Дата рождения "___" _________ 19__ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) _____________________________
район _____________________________
область (край, респ., ...)___________________________
страна _____________________________
Адрес индекс ___________ адрес _____________
регистрации ______________________________________
______________________________________
Адрес места индекс ___________ адрес _____________
жительства ______________________________________
фактический ______________________________________
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны _____________________________________________
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа __________________________________________
(указать название документа: паспорт,
____________________________________________
удостоверение личности и др.)
серия _________ номер ____________
Дата выдачи "____" ___________ 19__ года
Кем выдан ______________________________________
______________________________________
________________________________________________________________
Дата заполнения Личная подпись
"____" _________ 19__ года застрахованного лица ____________
|
