Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в случае получения увечья или и |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы по обязательному
государственному страхованию в случае получения увечья или иного повреждения здоровья,
исключающих дальнейшую возможность заниматься профессиональной
деятельностью
Приложение 4
к пункту 13 Инструкции
о порядке проведения обязательного
государственного личного страхования
прокуроров и следователей органов
прокуратуры Российской Федерации
Генеральному директору
ОАО "Военно - страховая компания"
103031, Москва, ул. Б. Лубянка, 11а
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество в именительном
падеже)
проживающ___ по адресу: ___________
(указывается точный почтовый индекс
___________________________________
и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с ______________________________________________________________
Ранее сумму по обязательному государственному страхованию получал
(не получал) _________________________________________________________
(если получал, указать, в связи с каким событием)
Выплату прошу произвести через __________________________________
(указывается N. отделения
______________________________________________________________________
Сбербанка, населенный пункт, в котором он расположен,
______________________________________________________________________
и другие банковские реквизиты ОСБ - инн, р/с, к/с, БИК, РКЦ)
Подпись заявителя __________________
Подпись ____________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
Руководитель ____________________
(подпись, фамилия)
М.П.
----
|
