Образец (Примерный). Заявление о выплате ему страхового обеспечения в случае гибели (смерти) или установления инвалидности застрахованн |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о выплате ему страхового обеспечения в случае гибели
(смерти) или установления инвалидности застрахованного лица
Приложение N. 6
к Инструкции (п. 16)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
удостоверение личности (паспорт)
серия ________ N. _____, выданное
__________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страхового обеспечения в
связи с ______________________________________________________________
(указывается причина обращения)
Ранее страховое обеспечение получал __________________________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через _______________________________________
(указывается номер счета, наименование
______________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации
______________________________________________________________________
и его полные платежные реквизиты)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
"__"___________ 200_ г.
Подпись заявителя ___________________
Подпись ____________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
М.П.
______________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)
----
|
