Образец (Примерный). Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью) от каждого члена семьи, имеющего право на единовременное пособие (его долю), за
исключением несовершеннолетних детей
Приложение N. 2
к Инструкции, утвержденной
Приказом Главного
управления специальных программ
Президента Российской Федерации
от 28 января 2000 г. N. 6
Командиру (начальнику) ____________
___________________________________
(войсковая часть, подразделение,
___________________________________
воинское звание, фамилия, инициалы)
___________________________________
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________,
проживающего(ей) по адресу:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате единовременного пособия в
связи с гибелью (смертью) ____________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя,
отчество)
______________________________________________________________________
мне __________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилия, имя, отчество)
и несовершеннолетним детям погибшего(ей) (умершего(ей)): _____________
______________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, фамилии, имена, отчества, даты
______________________________________________________________________
их рождения и места проживания)
______________________________________________________________________
(почтовый адрес)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ранее _______ получал(а) единовременное пособие от ______________
______________________________________________________________________
(указывается, от какого органа федеральной исполнительной власти
______________________________________________________________________
(войсковой части), дата и размер полученных средств)
Выплату прошу произвести мне:
а) на руки ______________________________________________________
(серия, номер паспорта (удостоверения), когда,
кем выдан)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
или
б) через ________________________________________________________
(наименование учреждения (отделения, филиала)
______________________________________________________________________
Сбербанка РФ, реквизиты счета)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей) (умершего(ей))
______________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, инициалы)
______________________________________________________________________
имеются и другие члены семьи, проживающие:
______________________________________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества супруга(и), детей
______________________________________________________________________
(не указанных выше), родителей погибшего (умершего) и их почтовые
______________________________________________________________________
адреса)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
"__"______________________ 200_ г.
Подпись _______________________ /______________________/
(фамилия, инициалы)
Подпись заявителя заверяю _______________________________________
(должность, подразделение, войсковая
______________________________________________________________________
часть, воинское звание, подпись, фамилия, инициалы, дата)
----
|
