Образец (Примерный). Заявление о выплате единовременного пособия в связи с гибелью
(смертью), наступившей при исполнении служебных обязанностей (в период прохождения службы,
в течение одного года после увольнения со службы) военнослужащего
Приложение N 1
к Инструкции о порядке возмещения
ущерба в случае гибели (смерти)
или причинения увечья сотруднику
уголовно-исполнительной системы,
а также ущерба, причиненного имуществу
сотрудника уголовно-исполнительной
системы или его близких
Образец
Начальнику ______________________________
(наименование органа УИС)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
паспорт _________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне единовременного
пособия в связи с гибелью (смертью), наступившей при исполнении
служебных обязанностей (в период прохождения службы, в течение
одного года после увольнения со службы), моего(ей)
__________________________________________________________________
(указывается родственное отношение, звание, фамилия,
__________________________________________________________________
имя, отчество погибшего (умершего))
Выплату прошу произвести через ___________________________________
(указываются номер счета,
__________________________________________________________________
наименование отделения (филиала) банка на территории
__________________________________________________________________
Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)
__________________________________________________________________
Одновременно сообщаю, что у ______________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы погибшего (умершего))
имеются другие члены семьи:
1. _______________________________________________________________
(родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)
__________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
"__" ______________ 200_ г. Подпись заявителя ____________________
Подпись _________________________ заверяю.
(фамилия, инициалы)
____________________________ ______________ ______________________
(должность) (подпись) (ФИО заверяющего лица)
|
