Образец (Примерный). Заявление о выплате страховой суммы от каждого выгодоприобретателя
(несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из родителей,
опекуна или попечителя)
Приложение N 1
к Инструкции,
утв. Приказом Минюста РФ
от 13.04.2006 N 114
ОБРАЗЕЦ
В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ
От __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(щей) по адресу: ________
телефоны: служебный _____________
домашний ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи
с гибелью (смертью) ______________________________________________
(указывается родственное отношение погибшего
__________________________________________________________________
(умершего), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________
получал(а),
__________________________________________________________________
не получал(а)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский
счет N ___________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета,
__________________________________________________________________
реквизиты Сбербанка,
__________________________________________________________________
филиала или другого банка, наименование населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у погибшего(ей), умершего(ей) __________
(фамилия и
инициалы)
имеются другие члены семьи, проживающие __________________________
(указывается супруг(а),
__________________________________________________________________
дети, родители погибшего(ей), умершего(ей)
__________________________________________________________________
либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
__________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
(указываются документы, определенные подпунктом 17.1 или 17.2
__________________________________________________________________
Инструкции)
Дата Подпись заявителя __________________
Подпись заявителя _________________ заверяю.
__________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия начальника учреждения или органа
уголовно-исполнительной системы)
М.П. Дата ___________________
(печать)
|
