Образец (Примерный). Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя. форма No. р21001 |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о государственной регистрации физического лица в качестве
индивидуального предпринимателя. форма No. р21001
Приложение N 18
к Постановлению Правительства
Российской Федерации
от 19 июня 2002 г. N 439
(в ред. Постановления Правительства РФ
от 26.02.2004 N 110)
-------------
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+--
----------------
¦ ¦
В _______________________________________________ ----------------
(наименование регистрирующего органа) (код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
В КАЧЕСТВЕ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 1. ¦Данные индивидуального предпринимателя на русском языке
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦1.1. ¦Фамилия ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦1.2. ¦Имя ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦1.3. ¦Отчество (при наличии) ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 2. ¦Данные индивидуального предпринимателя (заполняются латинскими буквами)
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦2.1. ¦Фамилия ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦3.2. ¦Имя ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦3.3. ¦Отчество (при наличии) ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 3. ¦Пол ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 4. ¦Сведения о рождении
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦4.1. ¦Дата рождения ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦4.2. ¦Место рождения ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 5. ¦Гражданство
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦5.1. ¦ Гражданин Иностранный Лицо
¦
¦ ¦ Российской Федерации гражданин без
гражданства ¦
¦ ¦ ---- ---- ----
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ---- ---- ----
¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V)
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦5.2. ¦Страна, гражданином которой является физическое лицо ¦
¦
------+----------------------------------------------------------+---------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 6. ¦Место жительства в Российской Федерации
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦6.1. ¦Почтовый индекс ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.2. ¦Субъект Российской Федерации ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.3. ¦Район ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.4. ¦Город ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.5. ¦Населенный пункт ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.6. ¦Улица (проспект, переулок и т.д.) ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.7. ¦Номер дома (владение) ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.8. ¦Корпус (строение) ¦
¦
+-----+------------------------------------+-------------------------------------------
-----+
¦6.9. ¦Квартира (офис) ¦
¦
------+------------------------------------+-------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 7. ¦Контактный телефон
¦
+----+--------------------------------------------------------------------------------
T-----+
¦7.1.¦Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.2.¦Телефон ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦7.3.¦Факс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
-----+----+--+--+--+--+--+----+--------+--+--+--+--+--+--+--+----+-----+--+--+--+--+--
+--+---
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 8. ¦Количество видов экономической деятельности _________ (сведения о видах
экономической¦
¦ ¦деятельности указываются в листе А)
¦
------+--------------------------------------------------------------------------------
------
--------------------------------
Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства на основании сведений, содержащихся в документе,
удостоверяющем личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
Заполняется иностранным гражданином.
-----
Страница ¦0¦2¦
--+--
-------------
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 9. ¦Данные основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской
Федерации¦
¦ ¦на территории Российской Федерации
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦9.1. ¦Вид документа, удостоверяющего личность ¦
¦
+-----+----------------------------------------+---------------------------------------
-----+
¦9.2. ¦Серия ¦9.3.¦Номер ¦9.4.¦Дата выдачи
¦
+-----+-----------+----+-----------------------------------+----+----------------------
-----+
¦9.5. ¦Кем выдан
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦9.6. ¦Код подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ -¦ ¦ ¦ ¦
¦
------+---------------------+--+--+--+--+--+--+--+-------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 10. ¦Основания приобретения дееспособности несовершеннолетним
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦10.1.¦ Наличие согласия Вступление Принятие судом решения Принятие органами
опеки¦
¦ ¦родителей, усыновителей в брак об объявлении и
попечительства ¦
¦ ¦ или попечителя на физического лица решения об
объявлении ¦
¦ ¦ осуществление полностью дееспособным физического
лица ¦
¦ ¦ предпринимательской полностью
дееспособным ¦
¦ ¦ деятельности
¦
¦ ¦ ---- ---- ---- ----
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ---- ---- ---- ----
¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V)
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦10.2.¦Вид документа, подтверждающего приобретение ¦
¦
¦ ¦дееспособности несовершеннолетним ¦
¦
+-----+--------------------------------------------+-----------------------------------
-----+
¦10.3.¦Номер документа ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦10.4.¦Дата выдачи ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦10.5.¦Кем выдан ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 11. ¦Вид и данные документа, установленного федеральным законом или
признаваемого в¦
¦ ¦соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве
документа,¦
¦ ¦удостоверяющего личность иностранного гражданина или лица без гражданства
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦11.1.¦Вид документа ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦11.2.¦Номер документа ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦11.3.¦Дата выдачи ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦11.4.¦Кем выдан ¦
¦
------+---------------------------+----------------------------------------------------
------
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 12. ¦Вид и данные документа, подтверждающего право физического лица временно или
постоянно¦
¦ ¦проживать на территории Российской Федерации
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦12.1.¦ Вид на жительство Разрешение на
¦
¦ ¦ временное проживание
¦
¦ ¦ ---- ----
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ ---- ----
¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V)
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦12.2.¦Номер документа ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦12.3.¦Дата принятия ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦12.4.¦Кем выдан ¦
¦
+-----+---------------------------+----------------------------------------------------
-----+
¦12.5.¦Срок действия разрешения ¦
¦
+-----+-------------------------------------------+------------------------------------
-----+
¦12.6.¦Действителен по (для вида на жительство) ¦
¦
------+-------------------------------------------+------------------------------------
------
--------------------------------
Заполняется гражданином Российской Федерации.
Заполняется в случае, если физическое лицо является
несовершеннолетним.
Заполняется иностранным гражданином или лицом без
гражданства.
-----
Страница ¦0¦3¦
--+--
-------------
Форма N ¦Р¦2¦1¦0¦0¦1¦
--+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 13. ¦Представлены документы в соответствии со статьей 22.1 Федерального
закона "О¦
¦ ¦государственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей"
¦
¦ ¦Перечень документов указывается в листе Б
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦Мною подтверждается, что сведения, содержащиеся в заявлении,
достоверны и¦
¦ ¦соответствуют представленным документам
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦ ------------------------------
¦
¦ ¦ Заявитель ¦ ¦
¦
¦ ¦ ------------------------------
¦
¦ ¦ (подпись)
¦
¦ ¦ ---------------------------------
T--- ¦
¦ ¦ИНН заявителя (при наличии) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
------+----------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
+--+---
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 14. ¦Заполняется в соответствии со статьей 80 "Основ законодательства Российской
Федерации¦
¦ ¦о нотариате"
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦14.1.¦
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦ Подпись заявителя свидетельствую
¦
¦ ¦ Нотариус
¦
¦ ¦ ------------------------------
¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ М.П. ------------------------------
¦
¦ ¦ (подпись)
¦
+-----+-------------------------------------------------------------------------------
T--- ¦
¦14.2.¦ИНН нотариуса ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
------+----------------------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--
+--+---
---------------------------------------------------------------------------------------
------
¦ 15. ¦Заполняется должностным лицом регистрирующего органа
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦15.1.¦15.1.1. Документы представлены
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦ Непосредственно Почтовым отправлением
¦
¦ ¦ --- ---
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ --- ---
¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V)
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦15.1.2. Дата получения документов
¦
¦ ¦регистрирующим органом "__" "_________" "____"
¦
¦ ¦ число месяц год
¦
¦ ¦
¦
¦ ¦15.1.3. Входящий номер ___________________
¦
+-----+--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦15.2.¦15.2.1. Расписка в получении документов .....
.....¦
¦ ¦
¦
¦ ¦ Выдана непосредственно Направлена по почте
¦
¦ ¦ --- ---
¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦
¦ ¦ --- ---
¦
¦ ¦ (нужное отметить знаком - V)
¦
¦ +--------------------------------------------------------------------------------
-----+
¦ ¦15.2.2. Должность работника ¦
¦
¦ ¦регистрирующего органа ¦
¦
¦ +------------------------------+-------------------------------------------------
-----+
¦ ¦15.2.3. Фамилия ¦
¦
¦ +------------------------------+-------------------------------------------------
-----+
¦ ¦15.2.4. Имя ¦
¦
¦ +------------------------------+-------------------------------------------------
-----+
¦ ¦15.2.5. Отчество ¦
¦
¦ +------------------------------+-------------------------------------------------
-----+
¦ ¦
¦
¦ ¦
__________________________ ¦
¦ ¦ (подпись)
¦
------+--------------------------------------------------------------------------------
------
|
