Образец (Примерный). Заявление о добровольном страховании урожая сельскохозяйственных
культур и урожая многолетних насаждений
Приложение 1
к Правилам добровольного страхования
сельскохозяйственных культур и
многолетних насаждений, принадлежащих
сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N. _________
(название страховой организации) (заполняется в двух
__________________________________ экземплярах)
___________________________ района (лицевая сторона)
__________________________________
(области, края, республики)
I. ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ УРОЖАЯ СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННЫХ
КУЛЬТУР И УРОЖАЯ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ
__________________________________________________________________
(наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской
государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г.
N. __________, договор добровольного страхования урожая 199___ г.
перечисленных ниже сельскохозяйственных культур на случай ________
(полной
_____________________________________________________ в результате
гибели, недобора урожая и т.п. - нужное вписать)
страховых событий (условия страхования нам известны).
------------------------------------------------------------------
¦N.¦Назва-¦Площадь¦ Урожайность на 1 га, ц ¦Урожай- ¦Цена 1 ц ¦
¦п/п¦ние ¦посева +-------------------------+ность, ¦продукции¦
¦ ¦сельс-¦(посад-¦сред-¦средняя¦пла-¦в до- ¦исходя из¦(себесто-¦
¦ ¦кохо- ¦ки), га¦няя ¦за 3 ¦но- ¦говоре¦которой ¦имость 1 ¦
¦ ¦зяйст-¦ ¦за ¦лучших ¦вая ¦аренды¦определя-¦ц, затра-¦
¦ ¦венных¦ ¦пос- ¦из пос-¦ ¦ ¦ется сто-¦ты на 1 ¦
¦ ¦куль- ¦ ¦лед- ¦ледних ¦ ¦ ¦имость ¦га), ис- ¦
¦ ¦тур ¦ ¦ние ¦5 лет ¦ ¦ ¦урожая ¦ходя из ¦
¦ ¦ ¦ ¦5 лет¦ ¦ ¦ ¦ ¦которой ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦определя-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ется сто-¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имость ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦урожая ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+-------+-----+-------+----+------+---------+----------
(оборотная сторона - стр. 2)
------------------------------------------------------------------
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+-------+-----+-------+----+------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+------+-------+-----+-------+----+------+---------+----------
--------------------------------
В расчет стоимости урожая сельскохозяйственной культуры на 1 га следует принять
одну из урожайностей, указанных в графах 4 - 7.
Дополнительные условия:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Страхователь:
Руководитель (владелец)
хозяйства _____________ (подпись)
Главный бухгалтер
_______________________ (подпись)
"__" _____________ 199___ г.
М.П.
(продолжение заявления - стр. 3)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
--------------------------------------------------------------------------------
¦N.¦Название¦Пло-¦Уро- ¦Цена¦Стои- ¦Стои- ¦Про- ¦Стра- ¦Ставка¦ Исчисление ¦
¦п/п¦сельско-¦ща- ¦жай- ¦1 ц ¦мость ¦мость ¦цент,¦ховая ¦взноса¦ страховых ¦
¦ ¦хозяйст-¦дь, ¦ность¦в ¦урожая¦урожая¦в ко-¦сумма,¦в % от¦ взносов, ¦
¦ ¦венных ¦га ¦с 1 ¦тыс.¦с ¦со ¦тором¦тыс. ¦стои- ¦ тыс. руб. ¦
¦ ¦культур ¦ ¦га, ¦руб.¦1 га, ¦всей ¦стра-¦руб. ¦мости ¦(гр. 7 x гр. 8)¦
¦ ¦ ¦ ¦ц ¦ ¦тыс. ¦площа-¦хует-¦(гр. 7¦урожая¦---------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руб. ¦ди, ¦ся ¦x ¦ ¦ 100 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр. 5¦тыс. ¦уро- ¦гр. 8)¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x ¦руб. ¦жай ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 4)¦(гр. 6¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦x ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 3)¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+---+--------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
¦Итого ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+
¦Льгота ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
+------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+---------------+
¦Итого ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ X ¦ ¦
¦к уплате ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------------+----+-----+----+------+------+-----+------+------+----------------
--------------------------------
При страховании урожая исходя из плановой или трехлетней за лучшие годы
урожайности, которая выше средней за 5 лет, ставка страхового взноса повышается во
столько раз, во сколько указанная страхователем урожайность выше средней пятилетней
урожайности.
Расчет составил __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
"__" _____________ 199___ г.
(продолжение заявления - стр. 4)
Взносы по договору страхования должны быть внесены наличными
деньгами или перечислены платежными поручениями на наш счет N. __
__________________________________________________________________
(название кредитного учреждения)
Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при
гибели или повреждении урожая застрахованных сельскохозяйственных культур и многолетних
насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера выплаты, какой
процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме, подлежащей уплате в
целом по договору страхования.
Руководитель страховой организации (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ___________ 199___ г.
Второй экземпляр заявления о страховании получил _____________
(должность
____________________________________________ "__" _______ 199__ г.
и фамилия лица, получившего заявление)
(подпись)
-----------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Номер ¦Сумма¦Страховое свидетельство (полис) N _____
¦уплаты¦платежного ¦ ¦выдано "__" _______ 199__ г.
¦ ¦ поручения ¦ ¦Срок действия договора
¦ ¦(квитанции)¦ ¦с "__" ____________ 199__ г.
-------+-----------+------по "__" ___________ 199__ г.
_________________________ Взносы по последнему сроку в сумме
_________________________ ___________________________ руб. должны
_________________________ быть внесены не позднее
_________________________ "__" ______________ 199__ г.
Расчет закончен
"__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
"__" ______________ 199__ г.
Страховое свидетельство (полис) получил ______________________
(должность и фамилия
__________________________________________________________________
лица, получившего страховое свидетельство)
"__" ______________ 199__ г. (подпись)
|
