Образец (Примерный). Заявление о добровольном страховании многолетних
насаждений
Приложение 2
к Правилам добровольного страхования
сельскохозяйственных культур и
многолетних насаждений, принадлежащих
сельскохозяйственным товаропроизводителям
В ________________________________ Форма N. _________
(название страховой организации) (заполняется в двух
__________________________________ экземплярах)
___________________________ района (лицевая сторона)
__________________________________
(области, края, республики)
I. ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ МНОГОЛЕТНИХ НАСАЖДЕНИЙ
(ДЕРЕВЬЕВ, КУСТОВ)
__________________________________________________________________
(наименование хозяйства, его адрес и банковские реквизиты)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
просит заключить на условиях, предусмотренных правилами Российской
государственной страховой компании от "__" _____________ 199___ г.
N. __________, договор добровольного страхования многолетних
насаждений на срок _________________ год.
------------------------------------------------------------------
¦N.¦Наименование групп многолетних ¦Пло- ¦ Стоимость ¦ Износ, ¦
¦п/п¦насаждений (семечковые, косточ- ¦щадь,¦(страховая ¦тыс. руб.¦
¦ ¦ковые, виноградники и т.д.) ¦га ¦ сумма), ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ тыс. руб. ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----+-----------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦
+---+--------------------------------+-----+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-----+-----------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+--------------------------------+-----+-----------+----------
--------------------------------
Молодые насаждения указываются отдельно по годам посадки.
Условия страхования нам известны.
Руководитель (владелец) хозяйства _____________________
(подпись)
Главный бухгалтер _____________________
(подпись)
М.П. "__" _____________ 199___ г.
(оборотная сторона)
II. РАСЧЕТ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ УПЛАТЕ
--------------------------------------------------------------------------------------
¦N.¦Наименова-¦Стоимость ¦Процент, ¦Ставка¦ Исчислено ¦Взносы, подлежащие¦Сумма ¦
¦п/п¦ние групп ¦многолет- ¦в котором¦взноса¦ страховых ¦ возврату (льгота)¦стра- ¦
¦ ¦многолет- ¦них насаж-¦многолет-¦в про-¦ взносов, ¦ хозяйству ¦ховых ¦
¦ ¦них насаж-¦дений за ¦ние наса-¦центах¦ руб. +------------------+взно- ¦
¦ ¦дений (се-¦вычетом ¦ждения ¦ ¦(гр. 3 x гр. 4)¦ %¦ сумма, руб. ¦сов ¦
¦ ¦мечковые, ¦износа ¦принима- ¦ ¦---------------¦ ¦(гр. 6 x гр. 7)¦к уп- ¦
¦ ¦косточко- ¦(страховая¦ются на ¦ ¦ 100 ¦ ¦---------------¦лате, ¦
¦ ¦вые, вино-¦сумма), ¦страхова-¦ ¦ ¦ ¦ 100 ¦руб. ¦
¦ ¦градники и¦тыс. руб. ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(гр. 6¦
¦ ¦т.п.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гр. 8)¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+------+
¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------+----------+---------+------+---------------+--+---------------+-------
Страховые взносы должны быть внесены наличными деньгами или
перечислены платежным поручением на наш счет N. _________________
(название
__________________________________________________________________
кредитного учреждения и его адрес)
Первый срок ________________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Последний срок _____________ руб. не позднее "__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой организации ______________ (подпись)
Главный бухгалтер ______________ (подпись)
"__" ___________ 199__ г.
Второй экземпляр заявления о страховании получил _________________
(должность и фамилия
____________________________ "__" ________ 199__ г. ______________
лица, получившего заявление) (подпись)
-----------------------------------------------------------------
¦ Дата ¦ Номер ¦Сумма¦Страховое свидетельство (полис) N _____
¦уплаты¦платежного ¦ руб.¦выдано "__" _______ 199__ г.
¦ ¦ поручения ¦ ¦Срок действия договора
¦ ¦(квитанции)¦ ¦с "__" _______ 199__ г.
-------+-----------+------по "__" ______ 199__ г.
Расчет закончен
"__" _______ 199__ г.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Главный бухгалтер Главный бухгалтер (подпись)
(подпись)
"__" _______ 199__ г.
М.П.
В случае неполной уплаты взносов к последнему сроку уплаты страховое возмещение при
гибели многолетних насаждений выплачивается в таком проценте от установленного размера
выплаты, какой процент составляет вся сумма внесенных взносов к общей их сумме,
подлежащей уплате в целом по договору страхования.
Руководитель страховой
организации (подпись)
Страховое свидетельство (полис) получил: _________________________
(должность и фамилия
__________________________________________________
лица, получившего страховое свидетельство (полис))
"__" _________ 199__ г. (подпись)
|
