Образец (Примерный). Заявление о заключении договора об оказании услуг телефонной связи гражданам в жилых помещениях |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о заключении договора об оказании услуг телефонной связи
гражданам в жилых помещениях
Приложение
к Письму ОАО МГТС
от 19.06.2006 N 03-01/5959
Управляющему _________________________
телефонным узлом - отделением ОАО МГТС
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ
ГРАЖДАНАМ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
------------------------------------------------------------------
¦Фамилия ¦ ¦Документ, удостоверяющий личность, - ¦
¦ ¦ ¦паспорт ¦
+----------+---------------+-------------------------------------+
¦Имя ¦ ¦Серия ¦ ¦N ¦ ¦
+----------+---------------+-------------+--------+------+-------+
¦Отчество ¦ ¦Кем выдан ¦ ¦
+----------+---------------+----------------------+--------------+
¦Дата рождения ¦ ¦Дата выдачи ¦ ¦
+-------------------+------+----------------------+--------------+
¦Место рождения ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦Адрес регистрации ¦Индекс город ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ул. дом корпус квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Адрес установки оконечного оборудования ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------+
¦Индекс город ул. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦дом корпус подъезд этаж код/домофон квартира ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Тип помещения ¦ ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ---- ¦---- ¦
¦ ¦ ¦ Отдельная квартира ¦¦ ¦ Коммунальная ¦
¦ ---- ¦---- квартира ¦
+-------------------------------------+(согласие, подтверждающее ¦
¦ ---- ¦полномочия на подачу ¦
¦ ¦ ¦ Комната в коммунальной ¦заявления, прилагается) ¦
¦ ---- квартире ¦ ¦
+-------------------------------------+--------------------------+
¦Состояние помещения ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Телефонизировано/телефон N (495___) ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Нетелефонизировано ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Документы, подтверждающие право заявителя на помещение ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦Дата регистрации с ¦
¦ ¦ ¦ Паспорт ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Договор найма (поднайма), ¦ ¦
¦ ---- аренды (субаренды) ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦Копия прилагается ¦
¦ ¦ ¦ Документ о праве собственности ¦ ¦
¦ ---- ¦ ¦
+--------------------------------------+-------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ Другое: ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Наличие льгот на установку (льготная категория, номер ¦
¦документа, подтверждающего право на льготы, кем и когда выдан ¦
¦документ): ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Просьба заявителя: ¦Прошу заключить договор об оказании услуг ¦
¦ ¦связи ¦
+-------------------+--------------------------------------------+
¦ ---- ---- ¦
¦ ¦ ¦ с выделением абонентского ¦ ¦ с использованием ¦
¦ ---- номера ---- установленного номера ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Особые отметки ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦В указанную квартиру переехал с адреса: г. ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата регистрации с по ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ---- ¦
¦ ¦ ¦ Где установлен телефон N (49___) ¦ ¦ телефона нет ¦
¦ ---- ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Телефон по прежнему адресу: ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ остается за мной ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ переоформлен на члена семьи ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ переоформлен на другое лицо ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ¦
¦ ¦ ¦ договор расторгнут ¦
¦ ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Оплата за оказанные ¦ ---- ¦ ---- ¦
¦услуги: ¦ ¦ ¦ в полном объеме ¦ ¦ ¦ с рассрочкой ¦
¦ ¦ ---- ¦ ---- платежа ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Прошу оказать услугу: подбор номера по просьбе заявителя ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ---- ---- ¦
¦ ¦ ¦ Выбранный номер (49____) ¦ ¦ Без подбора ¦
¦ ---- ---- ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись заявителя дата ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Контактный телефон ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Подпись сотрудника, принявшего заявление ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата принятия заявления Регистрационный номер (заявка) ¦
------------------------------------------------------------------
Служебные отметки
(заполняются ответственным лицом телефонного узла)
------------------------------------------------------------------
¦Техническая справка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Прозвонка ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Шкаф ¦Магистраль ¦РК ¦Наличие св. N ¦Подпись, дата ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------+------------+-------+-----------------+--------------+
¦Наличие заявлений граждан на предоставление доступа к телефонной¦
¦сети по категориям льгот ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦По дому ¦По АТС ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Наличие заявлений граждан на изменение схемы включения ¦
¦абонентского устройства со спаренной на индивидуальную ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦По дому ¦По АТС ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Решение Оператора связи о возможности предоставления доступа к ¦
¦телефонной связи и заключении с заявителем договора об оказании ¦
¦услуг телефонной связи ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ (резолюция, дата, подпись)¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Назначение ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Номер телефона ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Технические данные ¦ ¦
+-----------------------+----------------------------------------+
¦Подпись работника, дата ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Дата извещения заявителя о заключении договора ¦
------------------------------------------------------------------
|
