Образец (Примерный). Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому гражданина пожилого возраста, инвалида |
|
|
|
11.04.2007 г. |
Образец (Примерный). Заявление о зачислении на социальное обслуживание на дому гражданина
пожилого возраста, инвалида
Приложение N. 1
к Порядку и условиям
зачисления граждан пожилого
возраста и инвалидов на социальное
обслуживание на дому в г. Протвино
Начальнику отдела социальной защиты
и помощи семье и детству
мэрии г. Протвино
___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
от гр. ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
___________________________________
(дата, месяц, год рождения)
Адрес проживания, телефон _________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня на _________________________________________
(постоянное, временное)
обслуживание отделением социального обслуживания на дому
на условиях ______________________________________________________
(бесплатной, частичной, полной оплаты - указать)
С условиями приема и снятия с обслуживания, перечнем
предоставляемых услуг, порядком оплаты услуг, правилами поведения
при обслуживании ознакомле__. Договорные обязательства
по обслуживанию обязуюсь выполнять.
___________________ ___________________
(дата заполнения) (подпись)
Заключение начальника
социальной защиты населения ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
___________________ ___________________
(дата) (подпись)
|
