Образец (Примерный). Заявление о компенсационных выплатах за утраченное жилье и
имущество
Приложение N. 1
к Положению об осуществлении
компенсационных выплат
за утраченное жилье
и имущество пострадавшим
в результате разрешения
кризиса в Чеченской Республике
гражданам, постоянно
проживающим на ее территории
(ред. Постановления Правительства РФ
от 03.09.2003 N. 544)
В Комиссию по рассмотрению
заявлений граждан
о компенсационных выплатах
за утраченное в результате
разрешения кризиса
в Чеченской Республике
жилье и имущество
от гр. ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
в настоящее время проживающего по
адресу: __________________________
__________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТАХ ЗА УТРАЧЕННОЕ ЖИЛЬЕ
И ИМУЩЕСТВО
В соответствии с Положением об осуществлении компенсационных
выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате
разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно
проживающим на ее территории, утвержденным Постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г. N 404, прошу
осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное
жилье и имущество.
О себе, а также о зарегистрированных (прописанных) на жилой
площади разрушенного жилья до его утраты членах своей семьи
(членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.
I. Сведения о себе, членах своей семьи
(членах других семей)
1. Заявитель, члены его семьи (члены других семей),
зарегистрированные (прописанные) на жилой площади разрушенного
жилья до его утраты:
------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦ Год ¦ Родственное ¦Примечание ¦
¦п/п¦ (полностью) ¦рождения¦ отношение к ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заявителю ¦ ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----+----------------------+--------+-------------+---------------
--------------------------------
Делается отметка о членах семьи, временно отсутствовавших
в связи в обучением, прохождением срочной военной службы,
лечением, командировкой, а также о погибших, умерших, пропавших
без вести.
2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (полностью) ___________________________
__________________________________________________________________
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) ________
__________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
_____________________ серия ___________________ N _______________,
когда и кем выдан ________________________________________________
С "__" ________200_ г. проживаю ______________________________
(постоянно, временно -
указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации ____________________________________
(наименование подразделения
по делам миграции)
__________________________________________________________________
(состою, не состою - указать нужное)
3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):
Родственное отношение к заявителю ____________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью) ___________________________
__________________________________________________________________
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) ________
__________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
_____________________ серия ___________________ N _______________,
когда и кем выдан ________________________________________________
С "__" ___________200_ г. проживает __________________________
(постоянно, временно -
указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
(с регистрацией, без регистрации (прописки) -
указать нужное)
На учете в подразделении по делам миграции МВД, ГУВД, УВД
субъекта Российской Федерации ____________________________________
(наименование подразделения
по делам миграции)
__________________________________________________________________
(состоит, не состоит - указать нужное)
Примечание. Сведения, указанные в пункте 3 раздела I,
представляются заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам
других семей), указанному в пункте 1 раздела I.
II. Сведения об утраченном жилье
1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других семей),
указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали в
__________________________________________________________________
(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в
__________________________________________________________________
государственном, муниципальном, общественном, ведомственном,
кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении,
в индивидуальном жилом доме - указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
(указывается по отметке о прописке/регистрации
__________________________________________________________________
в паспорте либо по записи в документе, подтверждающем
__________________________________________________________________
право собственности, либо владения, либо пользования
утраченным жильем)
квартиросъемщик (владелец жилья) _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Количество комнат _____________
Общая площадь ______________ кв. метров
2. Сведения о приватизации жилья _____________________________
(приватизировано, не
приватизировано - указать
нужное)
3. Жилье было _______________________ "__" ___________ 19__ г.
(получено, приобретено,
обменено)
4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом
отчуждено: ____________ (да/нет). Если "да", указать способ
отчуждения, дату и какому лицу ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
III. Другие сведения
1. Мне, членам моей семьи (членам других семей)
_______________________________ предоставлялось жилое помещение из
(указать кому - фамилия, имя,
отчество)
__________________________________________________________________
(государственного, муниципального, ведомственного,
__________________________________________________________________
специализированного или иного фонда после утраты жилья,
__________________________________________________________________
указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)
__________________________________________________________________
(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади
__________________________________________________________________
жилья)
2. Я, члены моей семьи (члены других семей) с аналогичным
заявлением о компенсационных выплатах за утраченное жилье и
имущество ________________________________________________________
(обращались, не обращались - указать нужное)
__________________________________________________________________
(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по
__________________________________________________________________
данному заявлению)
3. Я, члены моей семьи (члены других семей) ознакомлены с
пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных выплат
за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате
разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно
проживающим на ее территории.
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
а) копии документов, удостоверяющих личность:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
б) нотариально заверенная копия документа, подтверждающего
право собственности, либо владения, либо пользования утраченным
жильем: __________________________________________________________
(наименование и реквизиты приложенного документа)
__________________________________________________________________
в) нотариально заверенный документ, подтверждающий согласие
всех членов семьи (членов других семей) на получение
компенсационных выплат заявителем.
_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя,
отчество полностью)
Достоверность и полноту изложенных в настоящем заявлении
сведений подтверждаем.
Подписи совершеннолетних членов семьи (членов других семей),
указанных в настоящем заявлении:
_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя,
отчество полностью)
_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя,
отчество полностью)
_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя) (фамилия, имя,
отчество полностью)
Копии документов, представленных в соответствии с пунктом 7
Положения об осуществлении компенсационных выплат за утраченное
жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в
Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее
территории, приняты и с оригиналами сверены "__" ________ 200_ г.
Член Комиссии,
принявший заявление ___________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _____________ 200_ г.
IV. Дополнительные сведения
1. Заявителю "__" ___________ 200_ г. направлено уведомление о
решении Комиссии от "__" ___________ 200_ г.
2. Заявителем открыт счет N ________________________________ в
__________________________________________________________________
(наименование учреждения Сберегательного банка Российской
__________________________________________________________________
Федерации или открытого акционерного общества "Российский
__________________________________________________________________
Сельскохозяйственный банк")
3. Компенсации за утраченное жилье и имущество перечислены на
счет заявителя "__" ___________ 200_ г.
----
|
