Образец (Примерный). Заявление о компенсации расходов на проезд и провоз
багажа
Приложение N 5
к Приказу МВД России
от 23.03.2006 N 192
Руководителю территориального органа
Федеральной миграционной службы по
____________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Заявление
о компенсации расходов на проезд и провоз багажа
В соответствии с Правилами оказания содействия лицам,
получившим свидетельство о регистрации ходатайства о признании
их вынужденными переселенцами, и вынужденным переселенцам
в обеспечении проезда и провоза багажа, а также выплаты
соответствующей компенсации малообеспеченным лицам из числа
указанных граждан, утвержденными Постановлением Правительства
Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. N 713, -
1. Я, _______________________________________________________,
дата рождения _________, место рождения __________________________
_________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность ________________________________
серия ________ N _______________ когда и кем выдан _______________
__________________________________________________________________
проживающий по адресу (указать: у родственников, знакомых, в
центре временного размещения, в фонде жилья для временного
поселения, в частном секторе, гостинице, пр.) ____________________
__________________________________________________________________
Согласие на проживание _______________________________________
имеется/не имеется
прошу выплатить мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)
компенсацию расходов на проезд и провоз багажа в сумме ___________
руб. __ коп. (проездные документы прилагаются).
------------------------------------------------------------------
N ¦ Фамилия, имя, отчество прибывших ¦Дата рождения¦ Степень
¦ с заявителем членов семьи ¦ ¦ родства
-----+------------------------------------+-------------+---------
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Пункт отправления ________________________________________________
Пункт назначения _________________________________________________
2. Я получил (нужное указать):
2.1. Свидетельство о регистрации ходатайства о признании
вынужденным переселенцем N ________, выданное на основании решения
__________________________________________________________________
от "__" ___________200_ г.
Оборотная сторона заявления
Номера свидетельств о регистрации ходатайства совершеннолетних
членов моей семьи ________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия ____________
N ___________, дата выдачи __________, выдано на основании решения
__________________________________________________________________
от "__" ______200_ г.
Номера удостоверений вынужденного переселенца членов моей
семьи ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Сообщаю, что я (моя семья) имею право на получение
компенсации расходов на проезд и провоз багажа, т.к. являюсь
(являемся) одиноким пенсионером; одиноким инвалидом; семьей,
состоящей только из пенсионеров и (или) инвалидов; одиноким
родителем (заменяющим его лицом) с ребенком (детьми) в возрасте
до 18 лет, многодетной семьей с 3 и более детьми в возрасте до 18
лет (нужное подчеркнуть).
4. Компенсационные выплаты расходов на проезд и провоз багажа
просьба перечислить на счет N __________________________________ в
__________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
открытый на мое имя.
Решение территориального органа Федеральной миграционной
службы по ________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
по заявлению _____________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____200_ г. _______________________________________
(должность сотрудника, фамилия,
инициалы, подпись)
Компенсация расходов на проезд и провоз багажа перечислена на
лицевой счет заявителя (платежное поручение N ____________________
от "__" _______200_ г.).
_______________________________________
(должность сотрудника, фамилия,
инициалы, подпись)
|
