Образец (Примерный). Заявление о назначении пенсии по случаю потери
кормильца
Приложение 5
к Инструкции о порядке
пенсионного обеспечения
сотрудников таможенных органов
Российской Федерации
и членов их семей
(в ред. Приказа ГТК РФ
от 24.10.2001 N 1019)
Кому ___________________
________________________
(кого) _________________
________________________
(фамилия, имя, отчество
________________________
заявителя и его
________________________
родственное отношение
________________________
к умершему)
зарегистрированного по
адресу:
________________________
Телефон: _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ПО СЛУЧАЮ ПОТЕРИ КОРМИЛЬЦА
Прошу назначить пенсию за умершего "__" _________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(звание, фамилия, имя, отчество, год и место рождения
__________________________________________________________________
умершего кормильца)
__________________________________________________________________
на следующих нетрудоспособных членов семьи: ______________________
__________________________________________________________________
(указать родственное отношение, фамилию, имя, отчество
__________________________________________________________________
и возраст членов семьи и не находятся ли они на полном
__________________________________________________________________
государственном обеспечении, а в отношении члена семьи,
__________________________________________________________________
занятого уходом за детьми до 14 лет, также работает он или нет)
Назначенную пенсию прошу перечислять в учреждение (филиал)
Сберегательного банка
__________________________________________________________________
(номер Сбербанка, а при необходимости и адрес)
на лицевой счет N ________________ либо переводить по почте ______
__________________________________________________________________
(Оборотная сторона формы)
Одновременно сообщаю следующее:
1. Семья ___________ получала (получает) пенсию __________________
(да, нет) (где, за кого, на
__________________________________________________________________
кого и в какое время)
2. Члены семьи имеют право на повышение пенсии и получение
надбавок к пенсии по следующим основаниям:
__________________________________________________________________
(указать, какие члены семьи и по каким основаниям -
__________________________________________________________________
участие в работах по ликвидации последствий радиационных
__________________________________________________________________
аварий, работа во время войны и др.)
3. Месяц и год предстоящего окончания детьми образовательных
учреждений _______________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Кроме членов семьи, обратившихся за пенсией, умерший __________
(да, нет)
имел других членов семьи:
__________________________________________________________________
(указать, каких членов семьи, место их регистрации и какую помощь
__________________________________________________________________
оказывал им глава семьи)
К заявлению прилагаю следующие документы: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя _________________
"__" __________ 200_ г.
Заявление принято "__" __________ 200_ г.
Предъявлен паспорт серии _____ N ________, выданный ______________
__________________________________________________________________
Подпись должностного лица _____________
|
